胰腺神经内分泌肿瘤的多层螺旋CT表现及与不同病理分级的相关性

宋 茜 王 化 孙 琳 叶兆祥

胰腺神经内分泌肿瘤的多层螺旋CT表现及与不同病理分级的相关性

宋 茜 王 化 孙 琳 叶兆祥

目的探讨胰腺神经内分泌肿瘤(pNET)的多层螺旋CT(MSCT)表现及与不同病理分级的相关性，以提高本病的诊断准确率。资料与方法回顾性分析35例经手术病理证实的pNET的MSCT表现。所有患者均行CT平扫及三期增强检查，分析病变的影像学特征及各期强化参数。结果35例pNET中，G1级15例，G2级15例，G3级5例。不同病理级别pNET患者的年龄、性别及内分泌功能差异无统计学意义(P＞0.05)。G1、G2、G3级中包膜完整病灶分别为11个、5个、0个，囊变坏死病灶分别为3个、9个、4个，伴恶性征象(周围侵犯或转移)分别为1个、1个、4个，不同病理级别pNET病灶的包膜完整性、囊变坏死及恶性征象的出现率差异均有统计学意义(P＜0.05)；多元有序回归分析显示，仅周围侵犯及转移与病理级别相关(OR=0.09，95％ CI 0.01～0.86，P＜0.05)。不同病理级别pNET病灶的三期绝对强化程度及强化百分比、动脉期及门静脉期病灶相对强化程度比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论不同病理级别pNET的MSCT表现具有一定的特征性，周围侵犯及转移与高级别pNET相关，CT检查有助于术前的病理分级诊断。

胰腺肿瘤；神经内分泌瘤；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)具有潜在恶性，临床较少见，发病率仅占胰腺肿瘤的1％～2％[1]。2010年WHO分类将pNET分为3级，即G1级、G2级、G3级，恶性程度逐级递增。对于可手术切除的病灶，2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议G1/G2级肿瘤行手术切除，而可手术治疗的G3级肿瘤行手术切除后应加行放化疗[2]。CT可于术前评估肿瘤的侵袭性，有助于选择治疗方案，如早期发现，亦有助于改善预后。早期研究多针对pNET的形态特征进行分析[3-4]，方法较单一；近期研究亦对强化参数进行分析[5-6]，但病例数较少。本研究收集35例经手术病理证实的pNET，分析其多层螺旋CT(MSCT)表现及与不同病理分级的相关性，以提高本病的术前诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年6月-2016年6月天津医科大学肿瘤医院经病理证实的35例pNET患者，其中男16例，女19例；年龄25～73岁，平均(52.4±10.6)岁；临床表现无特异性，轻微低血糖2例，上腹部不适或上腹痛9例，发热、腹泻2例，其余均因体检时偶然发现。纳入标准：①患者在我院接受手术治疗；②患者术前15d内进行术前胰腺CT检查；③患者术前未接受局部治疗或全身化疗；④排除临床拟诊为功能性pNET患者，有轻微内分泌症状但未确诊者纳入研究。最终纳入35例患者，所有患者均行手术治疗，术后病理由病理医师根据2010年WHO标准进行分级。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机行三期动态增强扫描。患者禁食8h，并于扫描前10min饮水800～1000ml，扫描范围由膈顶至双肾平面以下。扫描参数：管电压120kV，自动电流，层厚5mm，层间距5mm，螺矩0.984∶1，扫描野为36cm，矩阵512×512。对比剂采用碘海醇，剂量为1.5ml/kg，使用高压注射器经肘前静脉注入，注射速度为2.5～3.0ml/s，动脉期为开始注射对比剂后25s，静脉期为65s，延迟期为120s。

1.3 图像分析 由经验丰富的1名放射科住院医师和1名主治医师共同阅片，意见不同时经协商达成一致，分析内容包括肿瘤的部位(胰头颈部、体尾部)、形态(类圆形、不规则形)、最大径(≤3cm、＞3cm)、包膜是否完整、内部成分(有无钙化、囊变及坏死等情况)、胆胰管是否扩张、恶性征象(有无侵袭邻近组织器官、是否存在淋巴结或远处转移，淋巴结短径≥1cm为肿大淋巴结，且强化不均，考虑淋巴结转移)、增强扫描三期绝对强化程度、相对强化程度及三期病灶强化百分比。

参数测量：选取静脉期强化最明显的实性部分作为感兴趣区(ROI)，避开钙化、囊变坏死区，然后拷贝ROI至平扫、动脉期及平衡期，分别测量病灶平扫CT值(CTs)，动脉期、静脉期及平衡期正常胰腺实质CT值(CTan、CTvn、CTbn)，动脉期、静脉期及平衡期病灶 CT 值(CTa、CTv、CTb)。分别根据公式(1)～(9)计算以下指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，不同病理分级患者临床特征及CT影像特征应用Kruskal-Wallis法比较，不同病理分级患者CT参数指标应用单因素方差分析(数据符合正态分布)或Kruskal-Wallis法比较，CT特征与病理分级的相关性采用多元有序回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及病理分级 根据肿瘤细胞的核分裂象和Ki-67指数分为3级(表1)，其中G1级15例(42.9％)，G2级15例(42.9％)，G3级5例(14.2％)。不同病理级别pNET患者的年龄及性别比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 神经内分泌肿瘤的病理分级

2.2 pNET的MSCT特征 本研究35例患者均为单发，病灶最大径1.2～14.7cm，平均(5.0±3.3)cm。G1、G2、G3级pNET中，合并恶性征象的病灶分别为1个、1个、4个，其中1例累及门静脉，2例累及肠管，2例发生肝转移，1例发生淋巴结转移。各级别病灶出现囊变坏死、包膜完整性和恶性征象差异均有统计学意义(P＜0.05)，不同病理级别pNET病灶的最大径、形态、部位、钙化及胰管扩张差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

对与病理相关的影像特征进行多元有序回归分析，结果显示，仅恶性征象(周围侵犯或转移)与病理分级 间 具 有 相 关 性(OR=0.09，95％CI0.01～0.86，P＜0.05)。

2.3 pNET的CT参数比较 不同病理级别pNET病灶的三期绝对强化程度及病灶三期强化百分比比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。随着病理级别的增高(G1～G3级)，强化程度减低，三期相对强化程度中仅动脉期及静脉期差异有统计学意义(P＜0.05)，但平衡期仍呈强化减低趋势，见表3及图1～4。

表2 35例pNET患者不同病理分级的MSCT形态学特征(个)

图1 男，73岁，pNET G1级。平扫示胰头类圆形肿块(箭)，密度较均匀(A)；CT增强扫描动脉期，胰头病变可见明显较均匀强化，包膜完整(箭，B)

图2 男，25岁，pNET G2级。A～D分别为CT平扫、增强扫描动脉期、静脉期及平衡期图像，胰头可见类圆形肿物(箭)，增强扫描动脉期可见强化，静脉期明显强化，平衡期强化程度减低，内见无强化囊变区(星号)

图3 女，60岁，pNET G3级。A～D为CT平扫及增强扫描动脉期、静脉期及平衡期图像，胰体尾软组织密度肿物(箭)，形态不规则，边界不清，增强扫描动脉期强化不明显，静脉期及平衡期呈轻中度不均匀强化，包膜不完整，病变累及脾动静脉，局部血管显示不清(星号)

图4 男，45岁，pNET G3级伴肝转移。胰体尾不规则肿物(星号)，增强扫描后强化欠均匀，强化程度低于周围胰腺实质，累及脾动静脉(A)；肝内多发异常强化结节及肿物(箭)，与原发灶强化方式相似(B)

3 讨论

3.1 pNET的临床及病理特点 pNET是源于胰腺多能干细胞的一类肿瘤，首例pNET于1902年由Nicholls[7]尸检时发现。pNET均具有恶性潜能，且临床症状多种多样，可分为功能性和无功能性pNET。功能性pNET由于临床内分泌症状明显，结合影像学较易诊断，而无功能性pNET多无典型内分泌紊乱表现，容易误诊。本组病例主要对无功能性pNET进行研究，以往报道多为单纯影像学研究[8]，并未与病理分级相结合，本研究弥补了这一不足。

本研究中患者男女比例约为1∶1，平均年龄(52.4±10.6)岁，与既往报道相似[4]。肿瘤的病理分级是判断患者预后的独立因素[9]。本研究中不同病理分级的pNET患者年龄、性别差异均无统计学意义，与以往报道一致[5]。

3.2 pNET的MSCT表现与病理分级的相关性 尽管pNET少见，但近年报道逐渐增多[1,10]。2010年，WHO根据肿瘤细胞的核分裂数和Ki-67指数将pNET分为3类，即分化较好的肿瘤(G1、G2级)和分化不良的肿瘤(G3级)，肿瘤细胞的核分裂数和Ki-67指数反映了肿瘤细胞的增殖能力和侵袭性。临床上对于不同级别的肿瘤采用不同的诊疗策略，对于可切除的G1、G2级肿瘤行手术切除，而对于可切除的G3级肿瘤需加行放化疗，故早期诊断对临床选择治疗方案和改善预后有积极作用。

表3 35例不同病理分级pNET的MSCT增强参数比较

CT在pNET的诊断和分期中具有重要作用，Foti等[11]报道MSCT诊断pNET较MRI具有一定的优势，尤其是在判定局部侵犯方面。本研究中，不同病理级别pNET与病灶包膜完整性、是否存在囊变坏死及恶性征象方面有显著差异。随着病理级别的增高，包膜完整性降低，囊变坏死率及恶性征象增加，与刘黎明等[5]的报道结果一致。本研究将上述与病理级别有关的影像特征行多元有序回归分析，发现仅周围侵犯或转移与病理级别相关，提示高级别神经内分泌肿瘤具有更高的侵袭性，这与病理分级标准一致；Ekeblad等[12]也报道周围侵犯较淋巴结转移提示pNET的病理级别更高。G3级pNET较G1、G2级肿瘤侵袭性更强，更易发生淋巴结或远处转移[6]，肝转移瘤多为环状强化，本研究中G3级中有2例发生肝转移，增强扫描后强化方式与原发灶相似，1例发生腹膜后淋巴结转移。1例累及门静脉，2例累及肠管。

不同病理级别pNET在病灶部位、形态、成分、最大径、有无钙化及胰管扩张等方面无显著差异。Balachandran等[13]报道G3级pNET体积较大，直径多＞5cm，且其内囊变及坏死较常见，本研究中5例平均直径约6cm，与文献报道相符，随着病理级别增加，最大径呈增大趋势，故最大径无显著差异可能与样本量较小且有极值出现(G3级1例最大径仅1.2cm)有关。周延等[14]报道胆胰管扩张与pNET病理级别相关，但与钙化无关。本研究显示有无钙化及胰管扩张均无显著差异，与部分报道一致，胰管扩张无差异可能与肿瘤大小、部位差异及样本量较小有关。病灶部位、形态与不同病理级别无显著相关性。

pNET为富血供肿瘤，肿瘤分化程度越好，内部血供越丰富[15]。本研究显示，病灶的三期绝对强化程度、相对强化程度及强化百分比差异均有统计学意义(P＜0.05)，尤其在动脉期及静脉期明显，组间比较发现随着病理级别升高，强化程度呈减低趋势，其可能原因是分化较差的肿瘤血管侵袭性更强，血流动力学改变更明显，更容易形成微血栓，导致动脉供血及静脉回流减少。

本研究的局限性：①样本数较少，尤其是高级别pNET患者，鉴于术前针吸活检诊断准确性较低，故均选用手术患者，病理诊断准确率高；②本研究缺乏功能性资料，既往研究[16]指出CT灌注亦具有诊断价值；本研究仅分析了三期增强检查的强化特点，并未真正显示肿瘤的动态强化特点。今后将积累更多的病例，并结合CT灌注检查、MRI动态增强检查进一步研究。

总之，MSCT为术前诊断pNET提供了可靠的依据。pNET的MSCT形态特征及强化方式表现随病理级别不同而有所差异，随着病理级别增高，包膜完整性降低，囊变坏死率及恶性征象增加，各期强化呈减低趋势。今后将增加样本量并结合多种检查方法进行前瞻性研究，进一步辅助评估肿瘤侵袭性，并为临床选择治疗方案提供借鉴。

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Multi-slice Spiral CT Features and Correlation with Different Histological Grades in Pancreatic Neuroendocrine Tumors

SONG Qian
WANG Hua
SUN Lin
YE Zhaoxiang

PurposeTo explore the correlation between multi-slice spiral CT (MSCT)findings of pancreatic neuroendocrine tumor (pNET) and different histological grades,so as to improve the diagnostic accuracy.Materials and MethodsMSCT data of 35 pathologically confirmed pNET were retrospectively analyzed.All patients underwent CT plain scan and three-phased contrast-enhanced CT scan.The imaging features and the enhanced parameters in each stage were analyzed.ResultsAmong the 35 pNET,there were 15 G1,15 G2 and 5 G3.There was no statistically signi fi cant difference in age,gender and endocrine function among different grades (P＞0.05).The number of lesions with intact capsule in G1,G2 and G3 was 11,5 and 0,respectively;the number of lesions with cystic change or necrosis was 3,9,and 4,respectively; and the number of lesions with sign of malignancy (locally invasion or metastasis) was 1,1 and 4,respectively.The differences in completeness of capsule,cystic change or necrosis and sign of malignancy among different grades were all statistically signi fi cant (P＜0.05).Multivariate analysis suggested that only peripancreatic tissue invasion or metastasis was significantly associated with pathological classi fi cation (OR=0.09,95％ CI 0.01-0.86,P＜0.05).The three-stage absolute enhanced degree and the enhanced percentage of pNET in different grades,as well as the relative enhanced degree between lesions in arterial phase and portal venous phase were all statistically signi fi cantly different (P＜0.05).ConclusionThe MSCT fi ndings of pNET with different pathological grades have certain characteristic.Peripancreatic tissue invasion or metastasis is associated with high-grade tumors,and CT features of different grades can contribute to the preoperative grading of pancreatic neuroendocrine tumors.

Pancreatic neoplasms; Neuroendocrine tumors; Tomography,spiral computed;Pathology,surgical

天津医科大学肿瘤医院放射科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津 300060

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.002

叶兆祥

Department of Radiology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin's Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Address Correspondence to:YE Zhaoxiang

E-mail:yezhaoxiang@163.com

R735.9；R730.42

2017-06-18

2017-08-26

中国医学影像学杂志2017年 第25卷 第11期：807-810，816

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (11):807-810,816

(本文编辑 张春辉)