低能X线术中放疗在颅内室管膜瘤中的应用(附5例报告)

吴明星 傅兵 张洪俊 马国佛 闵思明 秦舒森 韩小弟

(1北京天坛普华医院神经外科，北京 100050；2首都儿科研究所附属儿童医院神经外科，北京 100020)

·经验交流·

低能X线术中放疗在颅内室管膜瘤中的应用(附5例报告)

吴明星1,2傅兵1张洪俊1马国佛1闵思明1秦舒森1韩小弟1*

(1北京天坛普华医院神经外科，北京 100050；2首都儿科研究所附属儿童医院神经外科，北京 100020)

室管膜瘤; 手术切除; 术中放疗; 低能X线

室管膜瘤起源于脑室和脊髓中央管的室管膜细胞，仅约占颅内胶质瘤的5%～6%[1]。室管膜瘤对放疗敏感。目前有效的治疗策略为手术切除及术后放疗[2-3]。术中放疗技术(intra-operative radiotherapy, IORT)可以给予瘤床直接照射而周围正常组织接受剂量小，抑制肿瘤在等待外放疗期间生长，是外放疗的很好补充治疗方案。新型可移动术中放疗设备术中光子治疗仪(INTRABEAM)使用的射线为低能X线，可应用于普通手术室。目前INTRABEAM在神经外科室管膜瘤领域应用的安全性及疗效的研究很少，国内无相关报道。北京天坛普华医院自2013年4月到2015年4月共收治行术中放疗的室管膜瘤患者5例，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：男3例，女2例，年龄6～18岁，平均年龄10.6岁。病程0.5～6年。其中位于侧脑室2例，第四脑室1例，脑叶内2例。原发患者4例，复发患者1例。术后病理间变室管膜瘤3例，室管膜瘤2例。

2.临床表现：2例以肢体肌力下降为首发症状，3例以头痛为首发症状。

3.影像学检查：MRI示5例患者病变均有不同程度囊性改变。

4.手术治疗及术中放疗

手术方法：根据肿瘤部位确定手术入路。2例侧脑室内肿瘤行顶枕开颅经三角区入路切除。1例肿瘤位于枕叶内侧达中线，采用顶枕开颅经纵裂切除肿瘤。1例患者位于额顶部，采用额顶开颅肿瘤切除术。1例第四脑室肿瘤患者因存在脑积水行脑室穿刺外引流后同时行枕下后正中入路肿瘤切除术，术后脑室系统通畅拔除脑室外引流。

术中放疗方法：我院使用的术中放疗设备为INTRABEAM(PRS500控制台)，采用的为球形施用器。施用器直径大小从1.5 cm 开始以0.5 cm的间隔递增到5 cm共8个。手术切除后根据瘤腔大小选择施用器的大小，施用器表面需要和瘤床组织紧密贴合，再将施用器安装在放射源上，调整INTRBEAM支架使放射源到合适位置(图1)。选取的剂量为10 Gy/2 mm(距离球形施用器表面2 mm组织接受的剂量为10 Gy)(图2)。术中放疗时间为7 min 11 s至18 min 21 s，平均时间13 min 10 s。球形施用器使用的直径为2.0～3.0 cm。本组无手术死亡病例。根据术后核磁确定手术切除程度(图3 )，全切除4例(无肿瘤残留)，近全切除1例(切除程度 ≥ 90%)。术后颅内感染1例，经抗感染治疗及腰大池持续外引流后痊愈。无伤口愈合不良发生。无需要手术治疗的严重脑水肿发生。1例第四脑室复发室管膜瘤术后呼吸困难及吞咽困难加重，血氧饱和度下降给予气管切开及鼻饲，余4例患者术后均恢复良好，术前症状好转。1例复发患者第一次术前已行外放疗，术后未再放疗。1例患者术后行外放疗，另3例患者术后未行外放疗。

图1 IORT方法调整INTRBEAM支架使放射源到合适位置(箭头所示为放射源)

图2 术中放疗深度-剂量曲线(选用的球形施用器直径为2.5 cm)

图3 一位8岁女性右侧脑室占位患者影像学资料

A, B: 术前MRIT1增强示右侧脑室占位，囊实性，明显强化(箭头)；C, D: 术后13 d MRI示肿瘤全切除

二、结果

术后随访时间6.3～35个月，平均随访时间20.9个月。1例患者(第四脑室，复发)术后6.3个月因肺炎死亡。1例患者(侧脑室)1年7个月后原位复发，二次手术+IORT(10 Gy/2 mm)，术后行外放疗，二次术后2.5月MRI示第四脑室内种植转移，行全脑全脊髓放疗，二次术后13.6个月行三次手术+IORT(10 Gy/2 mm)切除第四脑室种植病灶，术后继续随访。1例患者1年4个月随访未见复发后失访。另2例患者随访期间未见复发。5例患者术后均无放射性坏死发生。

三、讨论

颅内室管膜瘤在任何年龄均有发病，常见于儿童后颅窝。采用手术及放化疗其5年生存期为51%～72%[4]。室管膜瘤对于放疗敏感，早期放疗较延期放疗能增加患者的总生存期[5]。术中放疗能在肿瘤切除术后即刻进行放射治疗。1964年日本Abe教授首次成功将术中放疗应用于临床。IORT发展阶段经历固定式直线加速器、移动式术中加速器直至目前的术中光子治疗仪三个阶段。上世纪九十年代年德国蔡司公司推出术中光子治疗仪INTRABEAM。其移动灵活，手术室防护要求低，准备时间短。其放射源仅1.62 kg，大小为17.5 cm× 11 cm×7 cm，其上有直径3.2 mm、长100 mm的中空探针。电子束(电流为5、10、20或40 μA)经高压电场(30、40或50 kV)加速后撞击到探针尖端的金靶上即产生各向同性的低能X线，其有效能量在5～25 keV范围内。低能X线比高能X线有更高的相对生物学效应。低能X线术中放疗技术在乳腺癌、直肠癌等领域得到广泛应用，并取得很好效果。

低能X线术中放疗在神经外科领域应用报道很少。如乳腺组织一样，脑组织富有脂肪及弹性，所以在本组患者中我们选用球形施用器。Kalapurakal等[6]报道14例儿童复发脑肿瘤应用INTRABEAM治疗，其中13例为复发室管膜瘤，剂量采用10 Gy/5 mm后在6～12个月MRI随访中3例发生了放射性坏死，而这3例患者以前均未进行过放疗，所以他们建议以前已经接受外放疗的儿童患者采用的剂量为10 Gy/2 mm。基于此报道我们采用的剂量为10 Gy/2 mm，随访MRI无放射性坏死发生，证明对于颅内室管膜瘤患者采用的剂量为10 Gy/2 mm的剂量是安全的。术后早期仅有1例患者发生颅内感染，抗感染治疗及腰大池持续外引流后痊愈，考虑该患者术后保持脑室外引流增加了感染风险。

对于任何病例均应选用合适大小的球形施用器使其表面与瘤腔周围组织紧密贴合。位于脑深部的病变，切除术后形成的瘤腔深在，放置施用器时术者视线会被施用器本身遮挡，我们的经验是此时助手可以脑压板牵拉脑组织以助术者获得良好视野，将施用器放置到位。

该组病例中1例患者先后三次手术均行术中放疗，其中前两次为右侧脑，最后一次为第四脑室播散病灶，并未发生放疗相关并发症，提示对于复发患者同一部位或不同部位反复应用术中放疗10 Gy/2 mm是安全的。

低能X线术中放疗技术在神经外科有很好的应用价值及前景，尤其对于放疗敏感的肿瘤如髓母细胞瘤、室管膜瘤，需要做更多的临床研究以确定其有效性。

1赵继宗, 主编. 神经外科手册 [M]. 7版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2013: 900-904.

2SHAW E G, EVANS R G, SCHEITHAUER B W, et al. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients [J]. Int J Radia Oncol Biol Phys, 1987, 13(10): 1457-1462.

3张宗银, 张紫寅, 唐建建, 等. 幕上室管膜瘤放射治疗方案与患者预后研究 [J]. 检验医学与临床, 2014, 11(17): 2419-2422.

4李泽福, 徐启武, 车晓明, 等. 侧脑室室管膜下室管膜瘤的诊断与治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2004, 3(1): 36-38.

5LIU A P, SHING M M, YUEN H L, et al. Timing of adjuvant radiotherapy and treatment outcome in childhood ependymoma [J]. Pediatr Blood Cancer, 2014, 61(4): 606-611.

6KALAPURAKAL J A, GOLDMAN S, STELLPFLUG W, et al. Phase I study of intraoperative radiotherapy with photon radiosurgery system in children with recurrent brain tumors: preliminary report of first dose level (10 Gy) [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65 (3): 800-808.

R 651.1

B

1671-2897(2017)16-264-02

吴明星，硕士，主治医师，E-mail: wmxsjwk@163.com

*通讯作者：韩小弟，博士，主任医师，E-mail: xdhan@yeah.net

2016-07-20;

2016-09-24)