门诊电子病历系统的应用与优化

王欣

[摘    要] 门诊电子病历系统具有保存可靠、查阅方便、书写规范等优点。第一版电子病历系统在我院门诊业务的应用中使用率已达到80%，后期我院电子病历系统又进行了整体升级，目前门诊电子病历系统已经升级完成。新版门诊电子病历系统优化了用户界面，简化了操作步骤，增加了专科化的应用，进一步提高了门诊医生使用电子病历系统的书写效率。相应地，我们开发了门诊电子病历质控系统，由病历质量监管部门对大量的门诊病历进行抽查，以保证门诊病历的书写质量。门诊电子病历系统承载的功能日益见长，此外还集成了传染病上报、药品不良反应上报、过敏源维护等功能，形成了较为丰富完善的门诊电子病历系统。

[关键词] 门诊电子病历;优化升级;数据库

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 21. 072

[中圖分类号] TP315;R197.32    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2018）21- 0171- 02

0      引    言

北京大学第三医院是北京市海淀区的综合型三甲医院，我院的门急诊量已经连续几年日均过万人。如何利用电子病历系统提高门诊病历书写效率和质量，是我们近几年考虑和解决的问题。以往手写门诊病历本存在着字迹不清难辨认、病历资料易缺失、患者经常忘带等问题，对患者再次就诊造成不便。电子病历系统具有诸多优点，例如保存可靠，病历数据都存储在数据库中;方便查询，医生可在系统中查询患者历次门诊病历和住院病历，不再依赖于患者的病历本;规范化书写，使用模板书写病历可提高病历质量，避免缺项、漏项。通过使用电子病历系统可以解决纸质病历存在的这些问题。

1      门诊电子病历系统的应用

我院门诊电子病历系统平均使用率虽然已经达到80%，但是仍然存在不少问题，例如：门诊高峰期病历提交慢、模板多查找困难、缺乏专科化支持等。新版门诊电子病历系统通过优化用户界面，简化操作步骤，增加专科化的应用，使得我院门诊电子病历使用率进一步提高。如图1所示，选取旧版门诊电子病历四个月的使用率与新版门诊电子病历的使用率进行同期对比，可以看到系统升级后门诊电子病历使用率提高。图2是优化升级后的门诊电子病历系统功能图。

2      门诊电子病历系统的功能特点

2.1   基于数据中心的书写助手

我院已建成了数据集成平台，集成平台的特点是来自各业务系统的数据以消息的形式在集成平台上进行交互，并以消息定制的方式来获得本业务系统需要的数据。集成平台的建立结束了各个业务系统之间接口对接口的数据传输方式，统一和规范了多个业务系统的数据交换模式。通过使用EMPI技术，解决了门诊患者有多个ID号的问题。系统通过身份证号自动地将多个ID关联起来，有利于患者信息检索。

随着大数据时代的到来，我院的数据中心也已建成。我院的数据中心使用Hadoop技术对来自集成平台的各个业务系统的海量数据进行清洗、标化，主题分析，并在数据使用过程中，对数据进行核对盘点和安全控制，确保了海量数据的一致性、完整性和安全性，进而可以开展对数据的分析利用。

新版门诊病历系统以数据中心为强大支撑，开发了书写助手工具。书写助手从数据中心调取数据，与旧版本的临床数据提取模块相比，其数据提取功能更全面完善，并作为一个单独模块使用。医生可通过书写助手将患者的检验结果、检查结果、住院记录和手术记录等回写到门诊病历中，实现边查看边回写，提高门诊医生书写效率。

2.2   与HIS系统同步

门诊电子病历系统实现了与HIS系统的同步功能。书写病历时医生可以将HIS系统中的诊断、处方和诊疗数据实时同步到门诊病历中，减少了重复录入。通过使用同步功能，医生书写病历效率高且数据实时性强。

2.3   多功能集成

随着门诊电子病历系统应用的深入，越来越多的功能被集成到门诊病历系统中。目前已经集成的功能包括传染病上报模块、药品不良反应填报模块，以及患者敏源维护模块。因此医生在书写病历的同时可以完成多项工作，提高了门诊效率。

3      统一的版本兼具专科化特点

我院共有三十多个门诊科室，门诊电子病历系统使用统一的版本。不同科室在书写电子病历时都有其自身“偏好”，例如运动医学科和骨科偏重身体关节和骨骼的查体;呼吸科和消化科偏重症状的描述;口腔科强调牙位的描述;生殖医学中心希望依据患者周期展示病历。根据这些特点，我们在统一的系统版本里开发了一些兼具科室专业特点的功能，以帮助这些科室更好地使用门诊病历系统。

3.1   运动医学科的专科查体模板

运动医学门诊是我院的特色门诊科室，初诊和术后复诊患者人数众多。结合运动医学科查体的特点，涉及关节、活动度等元素，使用大量的单选、多选元素点选来书写病历较为烦琐，医生更加希望在一张表单上点选，能快速完成查体部分。由此，我们二次开发了专科查体模板，使用填表式的录入来完成查体和病史描述。在科室应用后得到好评，并陆续在骨科、康复医学科等门诊科室得到了推广。

3.2   口腔科带牙位图的模板

口腔科有其自身特点，牙位描述较专业，模板里很难设定有多少颗患牙，且患者多以门诊治疗为主。在使用旧系统时，我们也尝试改造牙位元素以适应临床描述需要，但未达到预期效果。在新版门诊病历系统中，我们根据目前的使用情况增加了一键添加牙位图的功能。这样病历模板中不需要再提前设置若干个牙位图备用，而是在书写病历时根据需要添加，极大地提高了口腔科病历书写的易用性和灵活性。同时，牙位图元素也重新进行了修改，目前已能满足我院口腔科的专科化描述。

3.3   生殖医学中心门诊病历

生殖医学中心一直是我院门诊量最大的科室，因此门诊病历的书写效率非常关键。为减少医生录入的信息量，在新系统中我们从患者登记系统中读取了患者及其配偶的基本信息，直接带入病历中，避免医生再次录入，节约了医生宝贵的问诊时间。患者入院后，醫生需要书写住院病历时，同样可以从门诊病历中提取初诊信息，并自动生成需要的格式。在处理生殖医学中心的门诊流程时，病历系统不再绑定患者的就诊次数，而是根据医生需要展示患者全周期的门诊病历，以便医生查看患者的全程就诊过程。同时，新系统在书写病历时支持全键盘操作，书写更加高效。在男科病历模板方面，我们根据医生反馈简化了部分检验结果的回写格式，缩短了门诊病历篇幅，提高了病历的阅读性。

4      加强门诊电子病历质控

为保证门诊病历的书写质量，我们相应地开发了门诊电子病历质控系统，由病历质量监管部门对大量的门诊病历进行抽查。每个月系统会给每个科室随机抽取100份病历，由各科室病历质控专员进行质控评价，并汇总为科室质控报表，可供病历质量监管部门查阅。质控系统设置了主诉、现病史、查体、处置等评分项，每份病历设置合格或不合格的判别。通过使用门诊病历质控系统，质控管理部门和科室质控专员可以及时掌握门诊病历书写的规范程度，并不断促进提高门诊电子病历书写质量。

5      结    语

经过优化用户界面、简化操作步骤以及增加专科化应用，我院门诊电子病历书写率进一步提高。门诊医生使用电子病历系统书写病历和查看既往病历更加方便高效，同时能进行传染病上报、药品不良反应上报、过敏原维护等操作。监管部门使用病历质控系统抽查门诊病历以保证门诊病历的书写质量。未来我们仍将不断地优化完善门诊电子病历系统，将新技术与临床科室需求结合，开发更多丰富的功能，例如图形化描述工具、语音辅助录入、科室个性化配置、科研检索等。

主要参考文献

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