外周血同型半胱氨酸浓度与急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂相关肾病的相关性

曾波

（南宁市第一人民医院心血管内科，南宁530022）

外周血同型半胱氨酸浓度与急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂相关肾病的相关性

曾波

（南宁市第一人民医院心血管内科，南宁530022）

目的探讨外周血同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）浓度与急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后发生造影剂相关肾病的相关性。方法选取2014年1月至2015年12月在南宁市第一人民医院经PCI治疗的急性心肌梗死患者1 026例，检测患者PCI治疗前及治疗后2～3 d内的血清肌酐（serum creatinine，sCr）浓度。根据是否患有造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN），将患者分为CIN组（198例）和非CIN组（828例），比较两组基线、急性心肌梗死及PCI治疗的特征数据，并采用Logistic回归分析及受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析各因素与CIN的相关性。结果1 026例患者中CIN的发生率为19.30%（198例）。Logistic回归分析得出，血浆Hcy浓度与CIN的发生有显著相关性（OR=1.55，95%CI：1.39～1.65，P=0.001）。ROC曲线结果显示：当Hcy≥16 μmol/L时，判断CIN的灵敏度为0.632，特异性为0.732，曲线下面积为0.739，95%CI为0.709～0.769。结论高浓度的外周血Hcy可预测PCI治疗后CIN的发生。

心肌梗死；同型半胱氨酸；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；造影剂肾病

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的重要手段之一［1-2］。随着PCI治疗的不断发展，造影剂的使用越来越频繁，而由此引发的造影剂肾病（contrast-induced ne-phropathy，CIN）的发生率也在不断上升，目前已是医源性肾损伤的第三大原因。CIN是指在PCI治疗后2～3 d内出现急性肾功能损伤，同时排除其他损伤肾脏的因素［3-4］。同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，为半胱氨酸和蛋氨酸的代谢中间产物，参与了动脉粥样硬化的发展进程［5］，有研究已证实Hcy浓度也与CIN密切相关［6］。基于此，本研究主要探讨外周血内的Hcy浓度与AMI患者PCI治疗后发生CIN的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年12月在南宁市第一人民医院经PCI治疗的AMI患者1 026例，其中女468例，男558例，年龄（59.12±12.63）岁。入选标准：（1）经心肌酶学、心电图及冠状动脉造影诊断均符合AMI诊断标准；（2）初次接受PCI治疗；（3）符合医学伦理委员会审核；（4）临床基线数据完整。排除标准：（1）严重心力衰竭患者；（2）造影剂过敏患者；（3）严重肾功能损伤［估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≤30 mL/（min·17.3 m2）］；（4）血流动力学不稳定患者；（5）电解质紊乱患者；（6）严重肝功能不全患者；（7）自身免疫性疾病患者；（8）近期使用过氨基糖苷类、两性霉素B及二甲双胍等肾毒性药物的患者。

1.2 诊断标准

由简化肾脏病膳食改良试验（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算eGFR：eGFR=186×血肌酐（mg/dL）-1.154×年龄-0.203×0.742（女性），单位［mL/（min·17.3 m2）］［7］。CIN：排除其他原因如严重心律失常、心力衰竭等所致的肾脏功能损伤，PCI治疗后2～3 d内，血清肌酐浓度上升44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）以上，或者与基线值相比升高大于25%［8］。

1.3 研究方法

根据是否患有CIN，将1 026例AMI患者分为CIN组（198例）和非CIN组（828例）。PCI治疗方法：术前患者给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术中给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班，术后根据患者的病情使用抗血小板药物阿司匹林、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）、β受体阻断药、他汀类药物、硝酸酯类药物等。冠状动脉造影选取桡动脉或右股动脉，应用德国西门子公司生产的血管造影机操作。所有受试者均使用低渗非离子型造影剂碘海醇（商品名：欧苏，扬子江药业集团有限公司，批号：国药准字H10970326，规格：50 mL/瓶）或者碘帕醇（商品名：典比乐，上海博莱科信谊药业有限责任公司，批号：国药准字H20073014，规格：200 mL/瓶）。

1.4 血浆同型半胱氨酸浓度的测定方法

所有受试者晨起抽取空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，取上清置于EP管中，-20℃冰箱保存，Hcy试剂盒购于北京柏定生物工程有限公司，检测仪器为日立7180生化分析仪。

1.5 水化治疗

若患者术前eGFR≤60 mL/（min·17.3 m2），术前12 h及术前24 h均给予标准水化治疗，0.9%的氯化钠注射液以1 mL/（kg·h）静脉注射。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件对所有实验数据及临床资料进行统计学分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。各因素与CIN的相关性采用Logistic回归分析及受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线数据比较

1 026例患者中CIN的发生率为19.30%（198例）；CIN组原发性高血压（高血压）、左心室射血分数、eGFR、Hcy和血肌酐与非CIN组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与非CIN组相比，CIN组的左心室射血分数显著提高，eGFR、Hcy和血肌酐则显著降低（P＜0.05），具体见表1。

2.2 两组AMI及PCI治疗的特征比较

CIN组的住院时间、血管病变数及住院期间死亡与非CIN组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析结果

多因素回归分析结果显示，血浆Hcy浓度与CIN的发生具有显著相关性（P＜0.05），具体见表3。

表1 两组临床基线数据比较 ［±s，n（%）］

表1 两组临床基线数据比较 ［±s，n（%）］

注：*ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

项目n男性年龄（岁）体质量指数（kg/m2）病史高血压糖尿病高血脂吸烟史饮酒史入院时Killip分级≥Ⅱ级左心室射血分数（%）eGFR（mL/min·17.3 m2）心源性休克血红蛋白（g/L）肌酸磷酸峰值（U/L）Hcy（μmol/L）血肌酐（μmol/L）临床用药ACEI或ARB*钙通道阻滞剂阿司匹林β受体阻断药他汀类药物硝酸酯类药物CIN组198 116（58.59）59.86±12.78 23.41±3.99非CIN组828 442（53.38）59.03±12.43 23.15±4.61 P值＞0.05＞0.05＞0.05 151（76.26）69（34.85）89（44.95）95（47.98）112（56.57）41（20.71）40.14±7.12 62.48±12.81 9（4.55）118.43±27.88 2 015.97±1 452.73 20.82±3.33 123.67±30.44 421（50.85）247（29.83）411（49.64）438（52.90）499（60.27）165（19.93）44.62±6.83 67.88±13.16 21（2.54）122.41±25.15 2 174.23±1 757.44 9.45±4.98 98.26±31.42＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 142（71.72）58（29.29）181（91.41）163（82.32）165（83.33）154（77.78）571（68.96）243（29.35）783（94.57）656（79.23）672（81.16）661（79.83）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 同型半胱氨酸与造影剂肾病发生率的关系

AMI患者血浆Hcy浓度越大，PCI治疗后发生CIN的风险越高。ROC曲线分析结果显示：当Hcy≥16 μmol/L 时，判断 CIN的灵敏度为 0.632，特异性为0.732，曲线下面积为0.739，95%CI为0.709～0.769，具体见图1。

3 讨论

PCI治疗是目前AMI最为有效的治疗方法之一。CIN是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）PCI治疗的严重并发症。近些年来，AMI患者常出现血流动力学改变、病情危重等情况，CIN的患病人数也随之增加［9］。PCI治疗后患者CIN的发生率约为2%，但合并糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭等危险因素时，术后CIN的发生率则能达到20%～30%左右［10］。本研究中1 026例AMI患者中CIN的发病率为19.30%，与文献报道相一致。

表2 两组AMI及PCI治疗的特征比较 ［±s，n（%）］

表2 两组AMI及PCI治疗的特征比较 ［±s，n（%）］

P值项目n前壁心肌梗死再灌注时间（h）住院时间（d）IIb/IIIa受体拮抗剂病变部位左前降支左主干左回旋支右冠状动脉血管病变数（支）单支病变两支病变三支病变造影剂用量（mL）造影剂碘海醇碘帕醇住院期间死亡CIN组198 102（51.52）7.38±3.41 16.71±5.61 152（76.77）非CIN组828 386（46.62）6.95±3.19 13.96±3.14 656（79.23）＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05 101（51.01）30（15.15）19（9.60）48（24.24）397（47.95）140（16.91）85（10.27）206（24.87）＜0.05 48（24.24）56（28.28）94（47.48）189.12±51.63 326（39.37）257（31.04）245（29.59）183.45±45.16＞0.05 113（57.07）85（42.93）9（4.55）468（56.52）360（43.48）7（0.85）＞0.05＞0.05＜0.05

表3 急性AMI患者PCI治疗后发生CIN的多因素Logistic回归分析

图1 血浆Hcy浓度与CIN发生率的ROC曲线

Hcy是一种反应性的血管损伤氨基酸，为甲硫氨酸循环的代谢产物之一，主要经肾脏代谢，因此，外周血内Hcy浓度与肾功能的状态密切相关，CIN是继支架内再狭窄、支架内血栓之后AMI患者PCI治疗后的常见并发症［11-12］。血浆中Hcy浓度过高会损伤血管内皮细胞，使一氧化氮释放减少，并促进氧自由基的形成，激活氧化应激反应，引起血管的痉挛，同时促进血小板的聚集黏附，最终导致血管内皮细胞功能紊乱和粥样硬化斑块的形成［13］。CIN的发病机制较为复杂，目前尚未明确。（1）肾髓质缺血是导致CIN的关键因素。造影剂会引起肾髓质的血流动力学改变，出现短暂的血管舒张、流血量增加后肾血管持续收缩，肾血流量随之下降，打破肾髓质的氧平衡而导致肾缺血性损伤。碘造影剂是一种高渗物质，可提高机体内血液的黏滞性，使血液处于高凝或血栓前状态，会进一步引起肾血流量降低，加重肾髓质的缺氧、缺血状态［14］。（2）造影剂可导致草酸盐和尿酸盐代谢增加并沉积，引起肾小管堵塞，损伤肾功能［15］。（3）造影剂可促进血管内皮收缩因子的释放，并减少舒张因子的释放，导致肾血管的收缩、血流量减少、加重肾功能的损害。（4）造影剂可作为过敏原导致机体发生过敏反应，激发肾脏的炎症反应，通过此途径参与形成CIN。血浆Hcy浓度与CIN的发生对血管的作用有诸多相同之处，因此，笔者推测Hcy浓度与CIN的发生存在相关性。Hcy参与内质网应激和氧化应激等机制，导致血管内皮功能受损并损伤肾脏固有细胞。

已有研究表明，高Hcy血症与肾功能损伤显著相关（P＜0.001）［16］，CIN不但会增加患者的治疗费用，还会增大患者的住院时间，甚至有患者出现不可逆转的肾功能损害［17］。本研究中，与非CIN组相比，CIN组的eGFR、Hcy和血肌酐则显著降低（P＜0.05），Logistic回归分析也得出，血浆Hcy浓度与CIN的发生有显著相关性（OR=1.55，95%CI：1.39～1.65，P=0.001）。本研究的ROC曲线得到相符的结果。

综上所述，CIN是常见的PCI治疗的并发症，医务工作者应密切关注。高浓度的外周血Hcy浓度可预测PCI治疗后CIN的发生。

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Correlation analysis of concentration of homocysteinemia in peripheral blood and contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

ZENG Bo
（Department of Cardiology，The First People′s Hospital of Nanning City，Nanning 530022，China）

ObjectivesTo investigate the correlation between peripheral blood concentration of homocysteinemia（Hcy）and contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention（PCI）in patients with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsTotally 1 026 cases from January 2014 to December 2015 in The First People′s Hospital of Nanning City suffering from AMI and undergoing PCI were enrolled.Serum concentration of creatinine（sCr）was measured before and two to three days after PCI in the patients.According to whether suffering from CIN，patients were divided into two groups：CIN groups（198 cases）and non CIN groups（828 cases）.Baseline clinical data，AMI and PCI characteristic data between the two groups were compared.Logistic regression and receiver operator characteristic（ROC）curve were used to assess the correlations between clinical factors and CIN.ResultsIncidence of CIN was 19.30%（198 cases）in the 1 026 patients.Logistic regression analysis showed that peripheral blood concentration of Hcy and incidence of CIN had significant correlation（OR=1.55，95%CI：1.39-1.65，P=0.001）.ROC curve results showed that as Hcy≥16 μmol/L，the judging sensitivity of CIN was 0.632，the specificity was 0.732，the area under the curve was 0.739，95%CI was 0.709-0.769.ConclusionsHigh peripheral blood concentration of Hcy can predict the occurrence of CIN after PCI.

myocardial infarction；homocysteinemia；percutaneous coronary intervention；contrast-induced nephropathy

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0677-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.08

曾波（1962-），男，副主任医师，研究方向为心血管内科疾病诊治。

2016-09-26）