比伐芦定、替罗非班应用于急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的效果和安全性

罗巍，周海依

（1.湖南省人民医院心血管内科，长沙410000；2.长沙市中心医院胸一科，长沙410000）

比伐芦定、替罗非班应用于急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的效果和安全性

罗巍1，周海依2

（1.湖南省人民医院心血管内科，长沙410000；2.长沙市中心医院胸一科，长沙410000）

目的探讨在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗中应用比伐芦定、替罗非班的效果及安全性。方法选择2015年3月至2016年6月期间在湖南省人民医院接受PCI治疗的68例急性心肌梗死患者为研究对象。患者的按随机数字表法分为数量相等的两组。在PCI治疗中，对照组应用替罗非班，观察组应用比伐芦定，观察并比较两组PCI成功率及氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度。结果两组PCI治疗成功率均为100%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI治疗后，两组NT-proBNP浓度均有明显提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组治疗后NT-porBNP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组轻度出血事件发生率为5.88%，明显低于对照组的23.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均无患者出现严重出血。结论在急性心肌梗死患者接受PCI治疗过程中，应用比伐芦定和替罗非班均可取得良好的效果，但是比伐芦定的应用安全性更高。

心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；替罗非班；比伐芦定

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的一种重要措施之一。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者接受PCI治疗的过程中，须高度重视抗栓治疗效果及出血风险防范［1］。因此，PCI治疗中抗凝药物使用的有效及安全性成为手术治疗是否取得良好效果的一个关键性环节［2］。因此，对抗凝药物的选择进行深入研究具有重要的临床意义。本次研究主要探讨替罗非班、比伐芦定在AMI患者PCI治疗中的应用效果及安全性，现做如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年3月至2016年6月在湖南省人民医院选取68例接受PCI治疗的AMI患者作为对象进行前瞻性研究。AMI诊断标准须至少具备以下标准中的两条：（1）心肌坏死血清标记物浓度动态改变；（2）心电图动态演变；（3）缺血性胸痛病史。患者入选标准：在知情情况下自愿签署伦理学知情同意书者；发病至接受治疗时间＜12 h，出现持续胸痛剧烈时间＞30 min者；既往凝血功能无异常者。排除标准：有出血倾向的患者；对肝素及所用药物过敏或存在禁忌的患者；肾功能指标比正常水平高出1倍的患者；存在恶性肿瘤及对正常寿命产生严重影响的非心源性疾病的患者；高龄和低体质量的患者；术前3个月有消化道出血的患者，6个月内存在脑血管破裂或脑血管梗死出血的患者；妊娠、哺乳期的患者。按照盲法将68例患者平分为2组：对照组34例，男18例，女16例，年龄（50.64±2.12）岁；观察组34例，男20例，女14例，年龄（49.63±2.19）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组在PCI治疗前常规给予180 mg的替格瑞洛片（生产厂家：瑞典AstraZeneca AB分包装阿斯利康制药有限公司，国药准字：J20130020）和100 mg的阿司匹林片（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，国药准字：H21022137）两种药物实施抗血小板治疗。在PCI治疗开始之前5 min，静脉注射比伐芦定（生产厂家：深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20110095），注射剂量为 0.75 mg/kg。然后按照 1.75 mg·kg-1·h-1实施静脉泵入。泵入5 min之后对活化凝血时间（ACT）进行检测，检测结果为＞300 s时方可正式实施PCI治疗。在手术操作过程中，按照1.75 mg·kg-1·h-1持续性进行静脉注射，一直滴注至手术结束。术后，改为0.25 mg·kg-1·h-1进行持续性静脉注射，滴注持续时间为8 h。术后当日口服替格瑞洛片，90 mg/次，2次/d，同时给予阿司匹林片，药物剂量为100 mg/d，维持治疗。对照组患者的PCI治疗前、后常规用药均与观察组相同。静脉注射5 μg/kg的替罗非班负荷量，然后再凭借微量泵，按照0.075 mg·kg-1·h-1实施静脉注射，维持静脉注射至手术结束。术后，凭借微量泵，按照0.075 μg·kg-1·h-1实施静脉注射24 h，同时皮下注射0.4 mL的低分子量肝素钠注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20030429），注射时间为1次/隔12 h。两组患者术后的辅助药物均为单硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯、他汀类药物、β受体阻断药、醛固酮受体抑制剂或血管紧张素抑制剂等。

1.3 观察指标

观察组两组PCI治疗成功情况、患者术后血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）浓度的变化情况。术后，对所有患者进行至少30 d的跟踪随访，观察患者主要心血管事件以及出血反应发生情况。

1.4 判定标准

PCI治疗成功：术后机器测量或目测结果显示残余狭窄小于10%，同时，在24 h内患者未出现任何严重性冠状动脉缺血事件。主要心血管事件指的是发生支架内血栓、再梗死、目标血管血运重建、死亡等。出血情况判定，轻度出血：穿刺部位血肿、呕吐物呈咖啡或深色样、肉眼血尿、黑便且便潜血检测结果为阳性等；严重出血：出血量大、消化系统出血、脑出血、腹膜后出血等，患者生命安全受到威胁。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，行独立样本t检验；非正态分布资料以M（P25～P75）表示，采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经皮冠状动脉介入治疗成功率及主要心血管事件发生率比较

两组的PCI治疗成功率均为100%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在接受治疗期间及治疗后的30 d内，两组均无1例患者出现再梗死、目标血管血运重建、支架内血栓等心血管事件，主要心血管事件发生率均为0，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组血浆氨基末端脑钠肽前体及心肌肌钙蛋白 I浓度比较

接受治疗前，两组血清cTnI浓度及血浆NT-proBNP浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI治疗后，两组血清cTnI浓度及血浆NT-proBNP浓度均有明显提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但是两组治疗后血清cTnI浓度及血浆NT-proBNP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前、后血清cTnI浓度及血浆NT-proBNP浓度比较 ［n=34，ng/L，M（P25～P75）］

2.3 两组出血反应发生率比较

在住院期间及术后30 d内，两组均无1例患者发生严重出血。对照组、观察组分别有8例（23.53%）、2例（5.88%）患者出现轻度出血，观察组轻度出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详表2。

表2 两组出血反应发生率比较［n=34，n（%）］

3 讨论

AMI的发生机制表现为已经破裂的粥样斑块将冠状动脉堵塞，导致血流受阻，无法顺利流至远端，进而使得一些心肌因较长时间处于严重缺血状态而出现不同程度的不可逆坏死［3-4］。该类患者的临床症状主要表现为持续且程度剧烈的胸骨后疼痛，同时还存在明显气短、胸闷等表现，心肌酶谱、心电图相应导联均表现为进行性升高，部分患者白细胞数量明显增多，血沉明显增快［5］。病情进展到严重程度时，患者会出现心源性休克、心律失常、心力衰竭、心脏破裂严重症状，患者生命安全受到巨大威胁［6-7］。在治疗过程中，需严格遵循的原则为迅速挽救濒死心肌，最大限度控制好梗死面积扩大，避免心功能恶化，及时处理和预防相关并发症。

在治疗方式上，目前，PCI技术已经成为AMI患者一种重要的治疗手段。在AMI患者的治疗过程中，尽早将梗死冠状动脉开通是降低患者病死率，提高治疗远期疗效的关键［8］。凝血实质上为血液凝固，指的是通过相关辅助酶类及凝血因子的共同参与，血液从原来的液体状态逐渐转变为凝胶状态的复杂过程。凝血、抗凝二者间实现动态平衡为机体能够维持正常血液液体流动状态的关键，同时也是避免机体血液丢失的关键［9］。PCI治疗实质上为一种冠状动脉血管重建术，在急诊应用过程中可促进梗死冠状动脉实现血运重建［10］。对AMI患者进行PCI治疗时，抗凝效果和抗血小板治疗对整体救治效果的提高极为重要。因此，抗凝药物的选择直接关系PCI治疗的应用效果。

盐酸替罗非班属于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂中的一种，其为可逆血小板表面受体，其在应用过程中的半衰期为2 h左右，发生作用后主要通过消化系统、肾脏排出体外［11］。其中，25%的给药剂量随粪便排出，65%药量经肾脏代谢随尿液排出。相关临床研究结果显示，替罗非班在应用过程中对二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、凝血酶、花生四烯酸等可导致人体外血小板聚集的抑制作用表现为剂量依赖性［12］。同时，替罗非班对一些人体纤维蛋白原和ADP二者的结合产生竞争性抑制作用。该药物在应用过程中的不良反应较少，患者会出现部分以渗血为主要表现的轻度出血。目前，该药物在临床中已经得到较为广泛的应用，且效果较为理想。袁勋等［13］通过临床研究发现，盐酸替罗非班与肝素联合应用于存在高血栓风险患者的临床治疗中时，其在应用过程中可促进心肌再灌注得到有效增加，使急性期血栓事件的发生概率得到有效降低。

比伐芦定为一种应用于血管成形术中的新型抗凝药，其在应用过程中主要是通过对凝血酶发生抑制作用，进而产生抗凝功效。比伐芦定的抗凝起效时间快，为凝血酶特异性、直接性、可逆性抑制剂。发挥抗凝作用后，该药物可快速脱离凝血酶而失去功效。因此在应用过程中，与肝素相比，其具有更高的安全性，可有效降低大出血发生风险。目前，在欧美国家比伐芦定已经被广泛应用于临床治疗中，其在不稳定型心绞痛、心肌梗死等治疗过程中的应用取得较为理想的效果。诸多国内、外临床研究结果均已显示，比伐芦定在应用过程中抗凝作用确切，安全性显著高于普通肝素［14］。在本研究中，分别对观察组、对照组患者应用比伐芦定和替罗非班，研究结果显示，接受治疗后，两组的PCI成功率均为100%，表明比伐芦定和替罗非班应用于AMI患者的PCI治疗均可取得良好效果；治疗后，两组血清cTnI浓度、血浆NT-proBNP浓度均有显著提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示比伐芦定和替罗非班的应用均可使AMI患者NT-proBNP、cTnI浓度提高；两组均无患者出现严重出血，但在轻度出血上，观察组发生率显著低于对照组，表明应用比伐芦定时安全性更好，出血反应发生风险更低。

综上所述，替罗非班、比伐芦定均为有效性好、安全性高的抗凝药物，在AMI患者接受PCI治疗过程中使用该两种药物均可取得理想效果，比伐芦定出血反应发生概率更低。

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Effect and safety of bivalirudin and tirofiban using in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention

LUO Wei1，ZHOU Hai-yi2
（1.Department of Cardiology，Hunan Province People′s Hospital，Changsha 410000，China；2.Department of Zone 1 Thorax，Changsha Central Hospital，Changsha 410000，China）

ObjectivesTo discusses the effect and safety of bivalirudin and tirofiban using in patients with acute myocardial infarction（AMI）during percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 68 patients with AMI

PCI were selected from March 2015 to June 2016 in Hunan Province People′s Hospital.They were randomly divided into equal number of two groups：patients in control group received tirofiban and patients in observation group received bivalirudin during PCI.Success rate of PCI and plasma concentration of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）were compared between the two groups.ResultsSuccess rates of PCI in the 2 groups were 100%，and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.After treatment，plasma concentrations of NT-porBNP in the two groups significantly increased when compared with those before treatment（P＜0.05），but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Incidence of mild bleeding events was 5.88%in observation group，which was significantly lower than that of control group（23.53%）（P＜0.05）.There were no patients with severe bleeding in the two groups.ConclusionsIn patients with AMI treated by PCI，application of bivalirudin and tirofiban both can achieve good effect，but bivalirudin can get higher security.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；tirofiban；bivalirudin

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0665-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.05

罗巍（1977-），男，副主任医师，研究方向为冠状动脉介入治疗。

2016-09-26）