补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效

林 斌，陈桂敏，何 可

补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效

林 斌1，陈桂敏2，何 可3

目的探讨补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法选取2016年昌江黎族自治县中西医结合医院收治的脑卒中后吞咽障碍患者46例，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组23例。在常规吞咽训练基础上，对照组患者予以低频脉冲穴位电刺激治疗，观察组患者予以补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗；两组患者均连续治疗4周。比较两组患者临床疗效及治疗前后舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离，洼田饮水试验(WST)分级，白介素18(IL-18)、白介素(IL-23)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，并观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。结果观察组患者临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离长于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者WST分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者WST分级优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者IL-18、IL-23、MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者IL-18、IL-23、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组(P<0.05)。两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。结论补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中吞咽障碍的临床疗效确切，可提高患者舌骨及甲状软骨活动度，改善吞咽功能，减轻炎性反应，抑制脑组织损伤，且安全性较高。

卒中；吞咽障碍；补肾通络方；低频脉冲穴位电刺激；治疗结果

脑卒中是临床常见病，具有较高的发病率、致残率及病死率，会严重威胁患者的生命安全[1]。脑卒中后吞咽障碍发生率约为78%，且吞咽障碍会导致患者进食困难、呛咳、误吸，进而造成脱水、营养不良、免疫功能降低、吸入性肺炎等，严重时甚至导致患者死亡[2]。目前，临床主要通过鼻饲、胃造瘘、静脉营养等保证脑卒中后吞咽障碍患者正常营养供给，但会增加家庭负担及患者痛苦。脑卒中后吞咽障碍患者主要表现为舌骨上抬无力，而舌骨垂直及向前移动是吞咽肌启动的重要标志，也是顺利进食的关键[3]。临床多采用康复训练、低频脉冲等方法治疗脑卒中后吞咽障碍，可修复神经纤维、促进神经再生、增强神经冲动传递、防止舌体发生废用性肌萎缩，改善吞咽功能，但治疗效果不十分理想。本研究旨在探讨补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年昌江黎族自治县中西医结合医院收治的脑卒中后吞咽障碍患者46例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》中的脑卒中诊断标准[4]，经颅脑CT或MRI检查确诊。纳入标准：(1)年龄40～80岁；(2)病程≤24周；(3)洼田饮水试验(WST)阳性[5]；(4)格拉斯哥昏迷量表评分>8分[6]。排除标准：(1)由于食管或咽喉局部病变造成吞咽障碍者；(2)合并严重肺部感染、支气管哮喘、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病者；(3)合并心、肾功能不全者；(4)合并癫痫、精神异常、意识障碍者；(5)合并免疫系统疾病、恶性肿瘤或血液病者；(6)临床资料不全者。根据随机数字表法将所有患者分为对照组与观察组，每组23例。对照组中男11例，女12例；年龄44～80岁，平均年龄(58.4±16.5)岁；病程3～24周，平均病程(13.4±3.5)周；卒中类型：缺血性脑卒中17例，出血性脑卒中6例。观察组中男13例，女10例；年龄43～79岁，平均年龄(56.3±12.4)岁；病程2～23周，平均病程(12.1±4.3)周；卒中类型：缺血性脑卒中19例，出血性脑卒中4例。两组患者性别(χ2=0.348)、年龄(t=0.448)、病程(t=1.151)、卒中类型(χ2=0.511)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者予以常规吞咽功能训练，包括摄食训练、吞咽姿势改变、咳嗽训练、呼吸训练、呼吸道保护手法、口腔器官训练及吞咽反射刺激等，30 min/次，1次/d，6次/周，连续治疗4周。

1.2.1 对照组 对照组患者使用低频脉冲电治疗仪(广州龙之杰科技有限公司生产；型号：LGT-2300S)进行穴位电刺激治疗，脉冲频率3～1 000 Hz，消耗功率(105±10)VA；电极分别置于两侧人迎、上廉泉旁0.8寸处，设置刺激参数、频率及功率，引起肌肉出现最大强度收缩即可，30 min/次，1次/d，6次/周，连续治疗4周。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组基础上予以补肾通络方治疗，方剂组成：黄芪35 g、益智仁20 g、何首乌20 g、赤芍20 g、石菖蒲15 g、川芎15 g、鸡血藤15 g、地龙15 g，水煎服，另加水蛭5 g研末冲服，1剂/d，早晚服用，连续治疗4周。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者临床疗效，治愈为WST分级Ⅰ级，舌体运动自如，能正常吞咽；显效为WST分级Ⅱ级，吞咽障碍明显改善；有效为WST分级Ⅲ级，吞咽障碍有所改善；无效为WST分级Ⅳ或Ⅴ级，吞咽障碍未改善[6]。(2)采用吞咽造影检查(VFSS)[7]测量两组患者治疗前后舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离，具体如下：①应用普利德PLD8700高频数字胃肠医用诊断X射线机进行透视，并通过数字化处理视频资料；②嘱患者取正立位，检查过程中尽量减少头部活动，取患者侧位相，图像固定于能清晰观察唇、腭、咽后壁、环咽段、舌骨及甲状软骨的窗位上；③取第2和第4颈椎椎体前下角的连线作为固定定位标志，以垂直于第4颈椎椎体前下角间的连线作为空间测定的X轴，舌骨前上交点运动表示舌骨运动。(3)采用WST[8]评估两组患者治疗前后吞咽功能，Ⅰ级：可1次顺利饮用30 ml温水，无呛咳；Ⅱ级：需分2次上饮用30 ml温水，无呛咳；Ⅲ级：1次饮用30 ml温水，有呛咳；Ⅳ级：分2次饮用30 ml温水，有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能饮水。(4)采集两组患者治疗前后清晨空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白介素18(IL-18)、白介素(IL-23)水平；采用硫代巴比妥酸法检测丙二醛(MDA)水平；采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平。(5)观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=4.911，P<0.05，见表1)。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离 治疗前两组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of distance of hyoid bone upward displacement，hyoid bone antedisplacement，thyroid cartilage upward displacement and thyroid cartilage antedisplacement between the two groups before and after treatment

组别例数舌骨上移舌骨前移甲状软骨上移甲状软骨前移治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组2314 18±8 7115 26±6 184 57±1 337 39±2 8816 88±5 2119 09±6 273 66±1 215 02±1 78观察组2313 91±7 5919 06±9 114 29±1 0611 92±3 5616 42±4 9722 62±5 904 08±1 146 98±1 56t值0 3795 4580 4634 3820 5254 3660 6714 088P值>0 05<0 05>0 05<0 05>0 05<0 05>0 05<0 05

2.3 WST分级 治疗前两组患者WST分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者WST分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后WST分级比较(例)

Table3 Comparison of WST classification between the two groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗后Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级对照组230001013071060观察组23000 8 15614 2 10u值1 0223 924P值>0 05<0 05

2.4 IL-18、IL-23、MDA、SOD水平 治疗前两组患者IL-18、IL-23、MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者IL-18、IL-23、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者治疗前后IL-18、IL-23、SOD、MDA水平比较

注：IL-18=白介素18，IL-23=白介素23，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

2.5 不良反应 两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

据统计，我国脑卒中发病人数约为200万/年，发病率约为120/10万，每700万脑卒中患者中有450万伴有不同程度的生活不能自理和劳动力丧失[9]。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，可影响患者发音、营养摄入及免疫功能等。另外，脑卒中后吞咽障碍患者易出现焦虑、烦躁、易怒、抑郁等负性情绪，会严重影响患者的生活质量[10]。吞咽过程分为口腔期、咽期及食管期3期，食物经咀嚼后形成食团，舌运动将食团推向咽部，并引发吞咽反射为口腔期；软腭上抬覆盖喉腔，舌骨喉复合体上抬、会厌软骨向下反折封住喉口以防止误吸为咽期；食团通过食管上括约肌开放进入食管内为食管期。脑卒中后吞咽障碍主要是脑桥或脑桥以上部位发生病变，造成双侧大脑皮质运动神经元损伤所致，常导致患者进食困难、呛咳、误吸[11-12]。

中医学理论认为，脑卒中后吞咽障碍属“喑痱”“喉痹”等范畴，本虚标实[13]，因肝肾亏虚、关窍不利所致气血不足、痰浊阻络、瘀血内停，以突然昏倒、不省人事、半身不遂、语言不利及口眼喎斜等为主要表现，故治疗时应以补益肝肾、化瘀通络为主[14-15]。补肾通络方具有养肝血、补肾精、化瘀血、去痰浊之功效，其中益智仁、何首乌具有补肝肾、益精血、强筋骨之功效，赤芍、川芎、地龙、水蛭、鸡血藤可活血祛风通络，黄芪可益气通络，石菖蒲可开窍化痰通络，诸药合用共奏补肝肾、强筋骨、化瘀通络之功效。

本研究结果显示，观察组患者临床疗效优于对照组，提示补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激可提高脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效；治疗后观察组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离长于对照组，WST分级优于对照组，提示补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗可提高脑卒中后吞咽障碍患者舌骨及甲状软骨活动度，改善患者吞咽功能。IL-18可参与动脉粥样硬化斑块形成；IL-23会增加炎性反应，诱导肿瘤坏死因子生成，加重脑组织损伤[16]。MDA、SOD是反映机体氧化应激反应的重要标志物，氧化应激反应会加重脑组织损伤。本研究结果显示，治疗后观察组患者IL-18、IL-23、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，提示补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激可减轻脑卒中后吞咽障碍患者炎性反应，抑制脑组织损伤。本研究结果还显示，两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。

综上所述，补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中吞咽障碍的临床疗效确切，可提高患者舌骨及甲状软骨活动度，改善吞咽功能，减轻炎性反应，抑制脑组织损伤，且安全性较高，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，未探讨补肾通络方的单方疗效，有待进一步研究探讨。

[2]李飞，孙培养，杨骏.舌三针联合风池穴注射胞磷胆碱钠治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].辽宁中医杂志，2016，43(4)：818-820.

[3]彭继海，范小平，张雷，等.二腹肌低频调制中频电针刺激对脑卒中后吞咽障碍舌骨位移的影响[J].中国康复医学杂志，2015，30(6)：555-561.DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2015.06.008.

[4]周湘明，栗先增，顾伯林，等.项针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].中国针灸，2013，33(7)：587-590.DOI：10.13703/j.0255-2930.2013.07.003.

[5]杭方杰，傅晓燕，王婷婷，等.口腔定位疗法联合特定穴位针刺对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].中国康复医学杂志，2014，29(12)：1129-1133.DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2014.12.006.

[6]牛敬雪，谢家兴，张红云，等.家属强化教育对卒中后吞咽障碍患者营养状况的影响[J].中国康复理论与实践，2014，20(10)：998-1000.DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.026.

[7]张欣，蒋贵钧，李鹏锟，等.脑损伤后吞咽障碍患者电视X线透视吞咽功能检查参数与吞咽预后的相关性研究[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37(12)：913-916.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2015.012.006.

[8]招少枫，何怀，窦祖林，等.脑卒中后吞咽障碍患者和健康志愿者咳嗽反射的比较[J].中国康复理论与实践，2015，21(5)：567-571.DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.016.

[9]曾冬梅，宋彩萍，张怀蓉，等.分级口腔护理模式改善伴吞咽障碍脑梗死患者预后分析[J].重庆医学，2015，44(31)：4461-4463.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2015.31.051.

[10]洪显钗，舒美春，留盈盈，等.集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果及生存质量的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(8)：950-953.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.27.

[11]邓红琼，李宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(9)：1000-1001.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2014.09.033.

[12]李宏玉，唐强，朱路文，等.脑卒中后吞咽障碍康复治疗的研究进展[J].针灸临床杂志，2016，32(2)：98-101.

[13]高婧慧，王强，李明，等.神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者舌骨喉复合体动度的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37(5)：348-352.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2015.05.007.

[14]王辉，韩舰华.中医治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中华针灸电子杂志，2014，3(2)：56-60.DOI：10.3877//cma.j.issn.2095-3240.2014.02.002.

[15]徐炜,郁敏杰,乐嘉宜,等.穴位按摩改善缺血性脑卒中急性期后吞咽功能障碍的疗效分析[J].中国全科医学,2017,20(18):2246-2249.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y15.

[16]沈显群，龚自力.血清高迁移率族蛋白B1白细胞介素-18和-23 S100B 及同型半胱氨酸和神经肽 Y 水平检测对缺血性脑卒中预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(19)：16-18.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2015.19.010.

湖南省中医药科研计划项目重点课题(201611)

1.572700海南省昌江黎族自治县中西医结合医院

2.571101海南省昌江黎族自治县，海南医学院中医学院

3.410005湖南省长沙市，湖南中医药大学第二附属医院脑病科

何可，E-mail：wenmingxiangcs@sina.com

R 743 R 571

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.024

林斌，陈桂敏，何可.补肾通络方联合低频脉冲穴位电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：86-89.[www.syxnf.net]

LIN B，CHEN G M，HE K.Clinical effect of bushentongluo recipe combined with low-frequency impulse and electrical acupoint stimulation on dysphagia after stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：86-89.

10.16439/j.cnki.1673-7245.2017.01.001.

2017-08-10；

2017-11-10)

李洁晨)