临床诊断肺毛细血管瘤病一例报道并文献复习

张 琪，李玲义，张金龙，薛庆亮

·病例报告·

临床诊断肺毛细血管瘤病一例报道并文献复习

张 琪，李玲义，张金龙，薛庆亮

肺毛细血管瘤病(PCH)是一种罕见的肺组织内血管增生性疾病，主要病理表现为大量薄壁毛细血管增生并浸润肺泡壁、气道、血管甚至胸膜，偶可侵及纵隔及心包，且增生的毛细血管常沿肺泡壁排列并包绕甚至压迫肺血管，可导致肺小静脉内膜增厚和肺小动脉血管重塑等，患者预后多不良。本文报道了1例PCH患者并复习相关文献以分析其可能的发病机制及诊治要点，以提高临床对该病的认识，减少误诊、漏诊。

血管瘤，毛细管；肺疾病；历史文献；病例报告

肺毛细血管瘤病(pulmonary capillary hemangiomatosis，PCH)是一种肺组织内血管增生性疾病，是导致肺动脉高压( pulmonary hypertension，PH)的主要原因之一。1978年，WAGENNOORT等首次对PCH进行描述，并命名为PCH。据统计，全球范围内PCH发病率约为4/100万[1]。PCH的发病机制较为复杂，且临床对其认识缺乏，仅依据影像学检查难以诊断，故易被误诊、漏诊。目前，肺活检是诊断PCH的金标准，但因该病较罕见、特殊，故多数患者就诊时病情已危重，行肺活检可增加患者死亡风险，故导致确诊率较低。本文报道了1例PCH患者并通过复习相关文献以分析其可能的发病机制及诊治要点，以期为临床提供参考。

1 病例简介

患者，女，65岁，因“心慌、气促、乏力、颜面水肿15 d”于2017年3月就诊于中国人民解放军兰州总医院。患者15 d前因咳嗽、咳白色黏痰就诊于当地诊所，给予中药汤剂治疗(具体药物不详)，第1天服用后患者出现疲乏无力，上两层楼自觉胸闷、气促、心慌，休息5 min后症状缓解；次日继续服用上述药物，自觉乏力加重，双眼睑、口唇水肿，全身泛发皮疹，全天尿量较前减少。入院查体：体温36.4 ℃，呼吸18次/min，脉搏72次/min，血压120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；发育正常，营养一般；面色萎黄，眼睑水肿，口唇发绀；双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院时咳嗽、咳白色黏痰，伴有胸闷、气促等症状。既往体健，无特殊病史。辅助检查:动脉血气分析指标〔pH值7.414、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)33 mm Hg、动脉血氧分压(PaO2)38 mm Hg、动脉血氧饱和度(SaO2)74%〕、降钙素原(PCT)0.067 μg/L、白介素6 (IL-6)12.8 ng/L、B型尿钠肽682.5 ng/L；胸片提示心影增大；胸部CT示小结节影，沿血管束分布，边界欠清楚(见图1A)；纵隔及肺门见多发增大淋巴结(见图1B)；心影增大，以右心增大为主；心包腔内见弧形液体密度影(见图1C)；两侧胸膜增厚粘连，右侧胸膜腔内见弧形液体密度影(见图1D)。肺动脉CT血管成像(CTA)未见异常。心脏彩超：(1)右心扩大；(2)PH(估测肺动脉收缩压为48 mm Hg)；(3)少量心包积液；(4)左心室收缩功能正常，舒张功能减低(弛缓异常)。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶50 U/L，天冬氨酸氨基转移酶48 U/L，总胆红素24.60 μmol/L，直接胆红素9.80 μmol/L。根据临床表现、影像学检查等初步诊断为PCH。

治疗及预后:给予持续吸氧、抗感染、化痰、舒张支气管平滑肌、小剂量利尿剂治疗后，患者低氧持续存在，气促、喘息、咳嗽、咳白色黏痰无明显改善，头晕，口唇发绀，全身乏力。查免疫全项、自身抗体、风湿系列相关检查均未见明显异常。转入监护室继续给予吸氧、利尿等对症治疗，患者SaO2始终维持在80%～90%，稍活动即出现明显胸闷、气促。入院4 d后患者出现少量咯血、痰中带少量鲜血；入院第8天晨起出现意识障碍，血压、心率及SaO2进行性下降，家属拒绝有创抢救措施，给予心肺复苏、强心、升压等治疗后血压尚可测出，心率尚存在，并持续抢救。1 h后患者抢救无效死亡。

注：A为肺窗，示双肺沿血管束分布小结节影(箭头所指处)；B为纵隔窗，示纵隔淋巴结增大(箭头所指处)；C为纵隔窗，示心包腔内见弧形液体密度影(心包积液)(箭头所指处)；D为纵隔窗，示胸膜腔内见弧形液体密度影(胸腔积液)(箭头所指处)

图1 胸部CT检查结果

Figure1 Chest CT examination results

2 讨论

PCH为罕见的肺组织内血管增生性疾病，是引起PH的主要原因之一。2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议将PH分为以下5类：(1)动脉型肺动脉高压(PAH)；(2)左心疾病所致PH；(3)肺部疾病和/或低氧所致PH；(4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)；(5)未明多因素机制所致PH。PCH可引起肺内血管收缩、管径变窄，进而导致PH，属于PAH。临床研究发现，肺静脉闭塞病(pulmonary venoocclusive disease，PVOD)与PCH的临床表现相似，病理表现具有部分重叠，如均存在肺间质水肿、含铁血黄素细胞、肺动脉高压性动脉病变及静脉闭塞性病变等，故2008年WHO在DANA POINT制定的肺动脉高压临床分类时将两者归为一类，且治疗方案相同[2]。PCH的主要病理学改变为大量薄壁毛细血管增生并浸润肺泡壁、气道、血管甚至胸膜，偶可侵及纵隔及心包，增生的毛细血管常沿肺泡壁排列、包绕甚至压迫肺血管，从而继发肺小静脉内膜增厚及肺小动脉血管重塑；此外，毛细血管增生还可导致动脉或静脉闭塞及结节性病变，虽不具备肿瘤的恶性组织学特征，但因毛细血管增生及局部浸润，患者常表现为严重的低氧血症及PH。

PCH的发病年龄为2～71岁(中位年龄30岁)，且发病率无明显性别差异。研究表明，多数PCH患者存在劳力性呼吸困难，可伴有咳嗽、咯血、乏力、胸痛、胸腔积液及劳力性晕厥[3]，可闻及肺动脉瓣区第二心音(P2)>主动脉瓣区第二心音(A2)，听诊肺部可有湿啰音，查体可见颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、外周水肿；此外，右心导管检查显示肺动脉压升高，肺毛细血管楔压(PCWP)正常或降低[4]。PCH患者胸片可出现Kerley B线；高分辨率CT(HRCT)显示弥漫或斑片样磨玻璃影和/或多发的小叶中心性小结节影，而小结节与毛细血管增生有关；此外，还可能存在小叶间隔增厚、扩大、纵隔淋巴结增大等[5-6]。

目前，PCH的具体病因尚不清楚。临床研究发现，PCH患者烟草暴露率较高[7]，其他危险因素可能包括感染、肿瘤、过敏、自身免疫系统疾病、结缔组织疾病、化学毒物、放射治疗等[8]；另外，慢性充血和缺氧可能在PCH的发生发展过程中发挥着重要作用[9-10]。既往研究显示，PCH与遗传存在一定关系[11-12]。BEST等[13]研究结果显示，EIF2AK4基因突变参与PCH的发生。PCH的主要病理学特点是肺泡壁明显增厚，且被覆两层或以上增生的毛细血管，而增生的毛细血管内皮细胞无特异性改变。因此，临床工作中对存在PH、胸部影像学检查提示肺水肿征象、PCWP正常的患者，应高度怀疑PCH或PVOD；此外，支气管肺泡灌洗液检查示含大量铁血黄素细胞及应用肺动脉扩张药物治疗后出现肺水肿等均对PCH具有一定诊断价值。肺动脉扩张药物可增加肺水肿、呼吸窘迫及死亡的发生风险，故临床应谨慎使用。

肺活检是诊断PCH的金标准，本例患者因病情发展较快而无明确病理学诊断。结合本例患者临床表现、影像学检查及出现PH等初步诊断为PCH。通过本例患者希望临床医生能掌握PCH的临床特点及影像学特征，以提高PCH患者预后。

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ClinicallyDiagnosedasPulmonaryCapillaryHemangiomatosis：aCaseReportandLiteratureReview

ZHANGQi，LILing-yi，ZHANGJin-long，XUEQing-liang

DepartmentofRespiratoryMedicine，LanzhouGeneralHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy，Lanzhou730050，China

XUEQing-liang，E-mail：xql0121@sohu.com

ObjectivePulmonary capillary hemangiomatosis is one of pulmonary vascular proliferative diseases，it is rare and its prognosis is mostly poor.Main pathological manifestation of pulmonary capillary hemangiomatosis includes plenty of thin-walled capillaries hyperplasia with infiltrations of alveolar wall，airway，blood vessel and pleura，some patients may complicate with infiltrations of mediastinum and pericardium；the hyperplastic capillaries usually lined up along the alveolar wall with circumvolution or oppression on pulmonary vessels，which may result in pulmonary venules intima thickening and pulmonary arterioles remodeling.This paper reported a patient clinically diagnosed as pulmonary capillary hemangiomatosis and reviewed related literatures to analyze the possible pathogenesis，main points of diagnosis and treatment，thus to improve the clinical acquaintance，reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

Hemangioma，capillary；Pulmonary diseases；Historical article；Case reports

730050甘肃省兰州市，中国人民解放军兰州总医院呼吸内科

薛庆亮，E-mail：xql0121@sohu.com

R 732.2

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.032

张琪，李玲义，张金龙，等.临床诊断肺毛细血管瘤病一例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：113-115.[www.syxnf.net]

ZHANG Q，LI L Y，ZHANG J L，et al.Clinically diagnosed as pulmonary capillary hemangiomatosis：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：113-115.

2017-08-15；

2017-11-15)

李伟)