小儿动脉导管未闭封堵术后迷走神经反射一例报道并文献复习

赵 胜，郭 军，王运功，杨贵明

小儿动脉导管未闭封堵术后迷走神经反射一例报道并文献复习

赵 胜，郭 军，王运功，杨贵明

动脉导管未闭(PDA)是一种常见的先天性心脏病，目前介入治疗已成为其主要治疗方法。迷走神经反射是一种少见的先天性心脏病介入治疗并发症，在小儿先天性心脏病介入治疗中更为少见。本文报道了1例小儿PDA封堵术后出现迷走神经反射的患儿，并复习了相关文献，以分析其可能的发病机制及诊治要点，为临床提供参考。

迷走神经；动脉导管未闭；心间隔封堵装置；病例报告

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是一种常见的先天性心脏病，由于胚胎时期连接肺动脉主干与降主动脉的动脉导管在胎儿出生后未闭所致。随着心血管介入治疗技术发展，目前的PDA封堵术具有创伤小、风险低、术后恢复快等优势，已成为PDA的首选治疗方法，但PDA封堵术后并发症较多，如封堵器脱落、残余分流和封堵器移位、溶血、迷走神经反射等。迷走神经反射作为一种介入治疗并发症，如未及时处理或处理不当易引起心、脑、肾等重要脏器缺血，进而严重威胁患儿生命安全[1]。目前，国内外有关迷走神经反射并发症的报道多见于成年人行冠状动脉造影检查、冠状动脉支架置入术、动脉鞘管拔出时，且患者多采用局部麻醉；小儿先天性心脏病介入治疗多采用全身麻醉，很少发生迷走神经反射。本文报道了1例小儿PDA封堵术后迷走神经反射患儿，并复习相关文献，分析其可能的发病机制及诊治要点，以期为临床提供参考。

1 病例简介

患儿，女，2.7岁，因“发现心脏杂音2年余”拟行PDA封堵术于2016年10月入住安徽省儿童医院心内科。患儿自幼发现心脏杂音，多次行心脏超声检查，均诊断为PDA。平素无明显活动耐力下降，无发绀、多汗等，无反复呼吸道感染。本次治疗前及随访中均无屏气发作病史。术前胸部正位片、超声心动图检查符合PDA改变；血常规、血生化等指标未见异常。入院后第3天，予禁食、水6 h，在静吸复合全身麻醉下行PDA封堵术，穿刺右侧股静脉、股动脉，分别送入5F端孔导管和5F猪尾导管，行右心导管检查和主动脉弓降部造影。造影显示：PDA呈漏斗形，肺动脉端3.6 mm，主动脉端8.6 mm，长7.8 mm，肺循环血量(Qp)/体循环血量(Qs)3.0。经静脉以8F输送鞘送入P10/12封堵器(北京华医科技有限公司)封堵PDA。

PDA封堵后重复主动脉弓降部造影，仅显示残余少许则余分流，予以释放封堵器，拔出动、静脉鞘管，并停止麻醉药物，待患儿刺激能哭出声音后转回病房。手术耗时50 min，曝光10 min。之后约5 min患儿由哭吵状态，突然出现意识丧失、口唇青紫、面色发灰，心率15～20次/min，立即胸外按压、复苏囊加压给氧，静脉注射肾上腺素、碳酸氢钠等。2 min后心率升至170次/min，面色及口唇颜色改善，大动脉搏动恢复，但自主呼吸少，故给予气管插管、复苏囊辅助呼吸，经床旁心脏超声、主动脉造影和胸片检查显示封堵器无移位(见图1、2)。不久患儿频繁出现颜面及四肢抽搐，给予肌松药物及机械通气，并应用甘露醇、米力农、磷酸肌酸等治疗，抽搐逐渐停止。次日意识清楚，并撤除呼吸机，查心肌酶：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)有所升高，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常；心肌肌钙蛋白I(cTnI)1.92 μg/L(参考范围0～0.03 μg/L)。心脏超声示左心室大，收缩功能降低〔左心室舒张末期内径(LVEDD)4.5 cm、左心室收缩末期内径(LVESD)3.6 cm、左心室射血分数(LVEF)37%、左心室短轴缩短率(LVFS)18%〕，PDA封堵后无残余分流。第4天复查心脏超声显示左心室大小恢复正常，但收缩功能仍低下(LVEF 40%、LVFS 19%)；胸部正位片亦显示停搏事件后心影增大，之后逐渐恢复(见图3)。术后第10天及第1、2、4、9个月复查心脏超声、心肌酶、肌钙蛋白等指标均显示正常。

图1注：封堵器释放前造影显示少许残余分流

图1 主动脉造影检查结果

Figure1 Aortic angiography examination results

图2注：发生迷走神经反射后胸部左侧位片封堵器无移位

图2 胸部X线检查结果

Figure2 Chest X-ray examination results

注：A为术前胸片，B为迷走神经反射发生后第2天胸片；C为术后4个月胸片

图3 胸部X线检查结果

Figure3 Chest X-ray examination results

2 讨论

迷走神经反射引起心血管反应有以下3种表现形式：(1)以心率减慢为主要表现的心脏抑制型；(2)以血压下降为主要表现的血管抑制型；(3)两种形式均存在的混合型。迷走神经反射多呈良性，其典型临床表现为头晕、眩晕、心悸、虚弱等，但严重的心脏抑制型迷走神经反射甚至出现窦性停搏及猝死[2-4]。生理学研究显示，人体循环系统发育于内胚层，除毛细血管外均有丰富的神经末梢；另外，大动脉还分布着来自迷走神经的感觉神经末梢，其可调节血压和血容量，当机体受到压力、牵拉等刺激时即可引起迷走神经反射。迷走神经反射作为一种介入治疗并发症，多见于成年人行冠状动脉造影、冠状动脉支架置入术、动脉鞘管拔出时，且多采用局部麻醉方式。既往研究结果显示，成年冠心病患者行介入治疗后迷走神经反射发生率为6.4%～9.8%[5-8]，分析其原因可能为麻醉不充分、拔管时对血管摩擦和牵拉及压迫止血等刺激导致血管迷走神经兴奋，引起心动过缓和血管扩张；此外，术前禁食禁水、补液量不足、术中发汗和失血及造影剂的渗透性利尿等均可引起迷走神经兴奋。既往研究结果显示，采用利多卡因局部浸润麻醉后再拔管可有效减少迷走神经反射的发生[5-9]。因此，拔管前静脉给予0.9%氯化钠溶液扩充血容量、应用镇静剂稳定患者情绪及阿托品解除迷走神经对心血管的抑制等均可有效减少迷走神经反射的发生。

研究表明，先天性心脏病介入治疗后迷走神经反射发生率低于冠心病介入治疗，尤其是小儿先天性心脏病介入治疗后。刘洋等[10]通过分析1 251例接受介入治疗的PDA患者发现，仅1例患者出现迷走神经反射。一项有关成年人和儿童先天性心脏病介入治疗的研究结果显示，成年人介入治疗后由迷走神经反射所致的心动过缓发生率极高，而全身麻醉是防止迷走神经反射的有效方法[11]。

本例患儿先有短暂烦躁哭闹，之后突然出现心搏近乎停止，因其发生于麻醉刚清醒后，故推测与PDA封堵术有关。首先，临床医生考虑患儿可能发生了封堵器脱落堵塞重要脏器或心包填塞等，后经胸外按压、静脉注射肾上腺素等处理后心跳恢复，听诊心脏杂音强度及性质与手术前不同，经心脏超声和胸部X线检查排除封堵器脱落及心包填塞。本例患儿虽然出现心肌损伤、心功能不全、心脏扩大及中枢神经系统损伤等表现，但经治疗后短时间内恢复，且无遗留明显后遗症，故考虑心脏停搏可能由迷走神经反射所致；此外，患儿心脏停搏前哭闹考虑诱因是屏气发作。目前，屏气发作机制尚未完全阐明，其中苍白型屏气发作发生机制可能为迷走神经反射过度引发心脏停搏、血压下降、大脑血流灌注不足；青紫型屏气发作发生机制可能为自主神经紊乱导致呼吸抑制或肺血管异常反应引起肺内分流[12]。但也有学者认为，苍白型和青紫型屏气发作具有相同的病理生理学机制，肤色不同只是交感神经或迷走神经反射哪个更占优势的结果[13]。

小儿PDA封堵术虽然在全身麻醉下进行，但清醒后仍可感受到股动、静脉穿刺处的按压疼痛；此外，因按压需要较长时间平卧、监护时皮肤需要粘贴电极片等易引起患儿身体不适及情绪波动；再者，血容量不足及尿潴留等均是引发迷走神经反射的原因。因此，小儿PDA封堵术患儿如发生突然心脏骤停应考虑迷走神经反射所致，除进行心肺复苏外，还需给予静脉注射阿托品及补充血容量等。

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VagusReflexafterTranscatheterOcclusionforPatentDuctusArteriosusinChildren：aCaseReportandLiteratureReview

ZHAOSheng，GUOJun，WANGYun-gong，YANGGui-ming

DepartmentofCardiology，AnhuiProvincialChildren′sHospital/Children′sHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230051，China

Patent ductus arteriosus is one of common congenital heart diseases，and interventional therapy is its preferred therapeutic method at present.Vagus reflex is a rare complication in the interventional therapy for congenital heart disease，especially in children.This paper reported a child who occurred vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus and reviewed related literatures，to analyze the possible pathogenesis and main points of diagnose and management for clinicians.

Vagus nerve；Ductus arteriosus，patent；Septal occluder device；Case reports

230051安徽省合肥市，安徽省儿童医院(安徽医科大学附属省儿童医院)心内科

R 322.85

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.033

赵胜，郭军，王运功，等.小儿动脉导管未闭封堵术后迷走神经反射一例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：115-117.[www.syxnf.net]

ZHAO S，GUO J，WANG Y G，et al.Vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus in children：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：115-117.

2017-09-18；

2017-11-18)

李伟)