颅内压监测下脑室外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床效果

喻永涛，孙 骏，陆 华，邵君飞，俞向荣

·适宜技能·

颅内压监测下脑室外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床效果

喻永涛1，孙 骏1，陆 华2，邵君飞1，俞向荣1

目的观察颅内压监测下脑室外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的临床效果。方法选取2014年1月—2016年4月无锡市人民医院及无锡市第三人民医院神经内科收治的aSAH患者82例，根据脑脊液引流方式分为对照组和研究组，每组41例。在常规对症治疗基础上，对照组患者行腰椎穿刺释放脑脊液，研究组患者行颅内压监测下脑室外引流术。比较两组患者临床效果，并发症发生情况，术前、术后6个月及术后1年日常生活活动能力量表(ADL)评分，术前及术后1年简明健康状况调查量表(SF-36)评分。结果研究组患者有效率高于对照组(P<0.05)。研究组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。术前两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、1年研究组患者ADL评分高于对照组(P<0.05)。术前两组患者健康状况评分、精神状态评分、情感职能评分、社会功能评分、躯体疼痛评分、生理职能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年研究组患者健康状况评分、精神状态评分、情感职能评分、社会功能评分、躯体疼痛评分、生理职能评分高于对照组(P<0.05)。结论颅内压监测下脑室外引流术治疗aSAH的临床效果确切，可有效降低并发症发生风险，提高患者日常生活活动能力及生活质量。

蛛网膜下腔出血；动脉瘤；颅内压监测；脑室外引流术；腰椎穿刺

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH)主要由动脉瘤破裂导致，患者多伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征、剧烈头痛等，约有1/4的aSAH患者会出现幻觉、谵妄、癫痫、轻度偏瘫、感觉障碍等，严重时可出现脑血管痉挛、脑积水、再出血、抽搐等[1]。因此，积极防治并发症的发生、降低致残率与病死率是临床治疗aSAH的主要目的。目前，临床多采用腰椎穿刺释放脑脊液治疗aSAH，其虽可在一定程度上促使脑脊液血性液体稀释、释放，但由于脑脊液引流量难以掌握且需反复进行腰椎穿刺，因此整体治疗效果欠佳，多数患者预后较差[2]。近年来，随着医疗技术不断发展与改进，颅内压监测下脑室外引流术因具有并发症少、利于改善患者生活质量等而受到临床医师与患者认可，但关于其在aSAH患者中应用效果的研究报道较少。本研究旨在观察颅内压监测下脑室外引流术治疗aSAH的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年4月无锡市人民医院及无锡市第三人民医院神经内科收治的aSAH患者82例，根据脑脊液引流方式分为对照组和研究组，每组41例。对照组中男24例，女17例；年龄19～73岁，平均年龄(46.6±15.4)岁；蛛网膜下腔出血Hunt & Hess分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例，Ⅴ级2例；动脉瘤部位：大脑前动脉A1段4例，后交通动脉12例，前交通动脉25例；文化程度：初中及以下10例，高中及中专19例，大专及以上12例；体质指数(BMI)为21～25 kg/m2，平均BMI为(23.1±1.1)kg/m2。研究组中男21例，女20例；年龄20～74岁，平均年龄(47.2±15.4)岁；蛛网膜下腔出血Hunt & Hess分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例，Ⅴ级5例；动脉瘤部位：大脑前动脉A1段2例，后交通动脉16例，前交通动脉23例；文化程度：初中及以下11例，高中及中专23例，大专及以上7例；BMI为20～24 kg/m2，平均BMI为(22.7±1.2)kg/m2。两组患者性别、年龄、动脉瘤Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、文化程度及BMI间具有均衡性。本研究经无锡市人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经颅脑CT检查证实为蛛网膜下腔出血，经颅脑CT血管成像(CTA)检查证实存在动脉瘤；(2)发病24 h内入院；(3)对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并凝血功能障碍者；(2)合并严重肝、肾等重要脏器功能障碍者；(3)合并创伤性蛛网膜下腔出血者；(4)合并其他类型自发性蛛网膜下腔出血者；(5)出现脑积水、脑血管痉挛等并发症者。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均予以控制血压、降低颅内压、吸氧、改善微循环、抗炎、纠正水电解质紊乱、亚低温疗法、营养脑神经等常规对症治疗。对照组患者在常规对症治疗基础上行腰椎穿刺释放脑脊液：于入院后第2天开始行腰椎穿刺释放脑脊液，1次/d，持续8～10 d，每天行脑脊液生化、脑脊液常规检查等，直至脑脊液蛋白含量<0.4 g/L、红细胞计数减少至<100×106/L，穿刺后采用0.9%氯化钠溶液置换脑脊液；研究组患者在常规对症治疗基础上行颅内压监测下脑室外引流术：夹闭动脉瘤后清洁蛛网膜下腔，采用脑室型颅内压探头监测颅内压，1次/h，以额角为穿刺点行脑室外引流，颅内压超过25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者予以尼莫地平以使颅内压维持在参考范围。两组患者术后均行动态颅脑CT检查。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者临床效果。采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)评估两组患者临床效果，良好：神经功能恢复正常，未再出现神经功能障碍且生活能自理；中度残疾：神经功能基本恢复正常或存在轻度神经功能障碍，可自行生活；重度残疾：无社会活动能力，需在他人帮助下生活，伴有严重神经功能障碍；植物生存：自理能力彻底丧失，肢体出现反射性反应；死亡。有效率=(良好例数+中度残疾例数)/总例数×100%。(2)比较两组患者并发症发生情况。(3)比较两组患者日常生活活动能力：分别于术前、术后6个月、术后1年采用日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)进行评估，评分越低表明日常生活活动能力越差。(4)比较两组患者生活质量：分别于术前、术后1年采用简明健康状况调查量表(The Short-form 36 Item Health Survey Questionnaire，SF-36)评估两组患者生活质量，包括健康状况、精神状态、情感职能、社会功能、躯体疼痛、生理职能6个维度，评分越低表明生活质量越差。

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较 研究组患者有效率为82.93%，高于对照组的60.98%，差异有统计学意义(χ2=4.894，P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者并发症发生率为21.95%，低于对照组的43.90%，差异有统计学意义(χ2=4.472，P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者手术前后日常生活活动能力比较 术前两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、1年研究组患者ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者临床效果比较〔n(%)〕

表2 两组患者并发症发生情况〔n(%)〕

Table3 Comparison of ADL score between the two groups before and after operation

组别例数术前术后6个月术后1年对照组4141 22±3 6753 12±5 3360 44±5 47研究组4140 17±4 3659 25±5 0167 77±5 64t值1 1795 3655 973P值0 241<0 001<0 001

注：ADL=日常生活活动能力量表

2.4 两组患者生活质量比较 术前两组患者健康状况评分、精神状态评分、情感职能评分、社会功能评分、躯体疼痛评分、生理职能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年研究组患者健康状况评分、精神状态评分、情感职能评分、社会功能评分、躯体疼痛评分、生理职能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者SF-36评分比较分)

注：SF-36=简明健康状况调查量表

3 讨论

流行病学调查结果显示，aSAH年患病率为10.6/10万，约占全部脑血管病变的22%，占自发性蛛网膜下腔出血的80%[3]；脑血管畸形、颅底异常血管网病、血管炎、结缔组织疾病等是aSAH的危险因素[4]，而早期脑损伤是导致aSAH患者死亡的危险因素[5]。蛛网膜下腔出血可导致脑微血管内皮细胞钙离子超载及代谢障碍，继而造成神经元骨架破坏及细胞核固缩，引发神经元肿胀甚至凋亡等；同时血液经破裂血管流至蛛网膜下腔可导致前列腺素、血管内皮素、儿茶酚胺等血管收缩物质分泌，继而造成平滑肌强直性收缩并加剧脑血管痉挛[6]。因此，早期清除血性脑脊液对降低aSAH患者脑血管痉挛发生率、改善患者预后等具有重要临床意义。

腰椎穿刺释放脑脊液是清除血性脑脊液的常用方法，可通过减轻血性脑脊液刺激而改善脑脊液循环，但过度引流脑脊液可导致脑室缩小、脑疝、脑组织回缩等，造成桥静脉断裂出血并引发颅内血肿[7]；合并颅内压过低者由于脑灌注压过高而引发脑出血、脑肿胀等。近年研究表明，动脉瘤再次破裂的aSAH患者病死率约为70%，其中颅内高压持续时间及颅内压升高程度是动脉瘤再次破裂的aSAH患者死亡的危险因素，主要与颅内压持续升高导致意识障碍及脑疝有关[8]。因此，有效减轻脑水肿、改善脑灌注压对降低aSAH患者死亡风险具有重要临床意义。

颅内压监测下脑室外引流术为新型血性脑脊液引流方法，其中颅内压监测有助于指导临床医师准确评估颅脑损伤程度及早期发现颅内占位，有利于减少继发性脑损伤并改善患者预后；放置脑室型颅内压探头有利于动态监测颅内压变化，可有效避免盲目应用脱水剂所致血液黏稠度增加、肾功能损伤、电解质紊乱等，缩短引流管放置时间并降低颅内感染发生风险[9]；颅内压监测下可根据颅内压决定引流量，可有效避免颅内压波动幅度较大而引起的再出血[10]。本研究结果显示，研究组患者有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明颅内压监测下脑室外引流术治疗aSAH的临床效果确切，可有效降低并发症发生风险；研究组患者术后6个月、1年ADL评分及术后1年健康状况评分、精神状态评分、情感职能评分、社会功能评分、躯体疼痛评分、生理职能评分高于对照组，表明颅内压监测下脑室外引流术可有效提高aSAH患者日常生活活动能力及生活质量。需要注意的是，颅内压监测下脑室外引流术应选取直径为3～4 mm引流管，操作前需结合影像学检查结果设计进针深度、方向等，放液速度宜适中并保证引流管固定牢靠，结合引流液性质、量、颜色等确定拔管时间。

综上所述，颅内压监测下脑室外引流术治疗aSAH的临床效果确切，可有效降低并发症发生风险，提高患者日常生活活动能力及生活质量；但本研究样本量较小、观察时间较短，结果结论仍有待多中心、大样本量研究进一步证实。

[1]陈黛琪，张铭.动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致症状性脑血管痉挛的危险因素分析[J].卒中与神经疾病，2015，22(4)：243-245.DOI：10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.014.

[2]鲍兵，陈志颖，谈丹丹，等.腰椎穿刺脑脊液置换对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血管内栓塞术后脑脊液核因子κB和转归的影响[J].国际脑血管病杂志，2017，25(2)：140-144. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2017.02.007.

[3]焦松,衣希,姚声涛等.丁苯酞注射液对老年蛛网膜下腔出血性脑血管痉挛患者血清白细胞介素6、C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶的影响[J].中国老年学杂志,2016，36(22)：5593-5595.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.043.

[4]袁强，步星耀，孙彦熙，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血并脑积水的防治研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14(1)：28-32.

[5]罗有才.动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后合并脑积水手术治疗68例[J].陕西医学杂志，2015，44(8)：1066-1067.DOI：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.065.

[6]SUN J，TAN G，XING W，et al.Optimal hemoglobin concentration in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage after surgical treatment to prevent symptomatic cerebral vasospasm[J].Neuroreport，2015，26(5)：263-266.DOI：10.1097/WNR.0000000000000340.

[7]张玲，莫晔，李应宏，等.早期腰大池引流与腰椎穿刺脑脊液置换对蛛网膜下腔出血患者血管痉挛的影响[J].海南医学，2016，27(14)：2289-2291.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.018.

[8]周正山，高伟，谭宪军，等.腰大池持续外引流术与腰椎穿刺释放脑脊液治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床对比研究[J].实用临床医药杂志，2016，20(1):96-97.DOI:10.7619/jcmp.201601032.

[9]徐茂法，张立新，杨子健，等.颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗脑室内出血的临床研究[J].浙江医学，2015，37(8)：664-666，670.

[10]沈建，佘晓春.颅内压监测下脑室外引流治疗脑室出血50例临床分析[J].江苏医药，2015，41(14)：1725-1726.

无锡市医药管理中心项目：姜黄素调控IL-6/STAT3对GBM干细胞生长和分化的机制研究(YGZXZ1404)

1.214023江苏省无锡市人民医院神经外科

2.214031江苏省无锡市第三人民医院神经外科

孙骏，E-mail：drsjun@hotmail.com

R 743.35

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.019

喻永涛，孙骏，陆华，等.颅内压监测下脑室外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：71-73.[www.syxnf.net]

YU Y T，SUN J，LU H，et al.Clinical effect of intracranial pressure monitoring guided extra ventricular drainage on aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：71-73.

2017-07-20；

2017-10-31)

高俊巧)