不同液体复苏策略对脓毒性休克患者呼吸力学及氧合的影响*

梁道业，马春林，谢娟娟

(广西中医药大学第一附属医院ICU，南宁 530023)

论著·临床研究

不同液体复苏策略对脓毒性休克患者呼吸力学及氧合的影响*

梁道业，马春林，谢娟娟

(广西中医药大学第一附属医院ICU，南宁 530023)

目的观察不同液体复苏策略对脓毒性休克患者呼吸力学及氧合的影响。方法回顾性调查分析该院重症医学科(ICU)125例脓毒性休克患者72 h的救治资料，根据液体复苏结果分成限制性液体复苏组(n=58)和开放性液体复苏组(n=67)，比较两组复苏前后的呼吸力学(静态肺顺应性、吸气阻力)及氧合的变化，同时记录两组血流动力学及血管活性药物应用情况。结果两组患者血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，开放性液体复苏组的血管活性药物用量及时长均较限制性液体复苏组少或短(P<0.01)；两组的气道阻力复苏前、后无明显变化，复苏后限制性液体复苏组的肺顺应性及氧合均优于开放性液体复苏组(P<0.01)。随着液体复苏量的增加，无论是限制性液体复苏组还是开放性液体复苏组，肺的顺应性均进行性变差，尤其是在开放性液体复苏组患者更为明显(P<0.01)；液体复苏的量与肺顺应性及氧合呈负相关(R=-0.783、-0.860，P<0.01)。结论脓毒性休克救治时，开放性复苏策略虽然血管活性药物用量少、时长短，但是肺的顺应性及氧合均受影响，而限制液体复苏策略则相反。

休克,脓毒性；液体复苏；呼吸力学；氧合

液体复苏是临床救治休克患者的关键环节，脓毒性休克尤其如此。虽然早期液体目标复苏(early goal-directed therapy，EGDT) 6 h或者12 h bundle给医务工作者指明了目标[1]，但具体临床液体复苏抢救中，补充的液体量并没有也无法给出明确的答案：只要容量有反应，就一直补充液体吗？毫无疑问，循证医学已经证实限制性液体复苏可以改善失血性休克患者的预后[2]，为了解不同补液策略对脓毒性休克患者呼吸力学及氧合的影响，笔者对既往救治的125例脓毒性休克患者的72 h抢救资料进行了回顾分析，以期指导脓毒性休克患者的液体复苏。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性调查2012年5月至2014年5月收住在本院重症医学科(ICU)诊断为脓毒性休克的125例患者，其中男72例,女53例；平均年龄(52.31±19.80)岁；APACHE Ⅱ评分(24.9±8.7)分。脓毒性休克诊断标准[3]：临床上有明确的感染；有全身炎性反应综合征(SIRS)的存在；收缩压小于90 mm Hg或较原基础值下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现：例如少尿(<30 mL/h)超过1 h或有急性神志障碍。按液体复苏策略的不同分为限制复苏组(58例)与开放性液体复苏组(67例)。

1.2方法 两组患者自入科起均及时留取标本送检病原学检查、强力广谱抗菌药物抗感染、气管插管机械通气、维护器官功能、血管活性药物维持循环等治疗，所有患者在有液体复苏指征时予以500 mL复方氯化钠快速静脉输注(30 min内输完)行液体复苏治疗,对所有患者于液体复苏前、后均行脉博指示连续心排出量(PiCCO)监测血管外肺水指数(ELWI)，并行经肺热稀释测量，记录心排指数(CI)，同时(参照EGDT 6 h bun-

表1 两组患者呼吸力学及氧合比较

dle液体复苏办法)及时给予液体复苏抗休克治疗。限制性液体复苏组患者给予一定量液体补充后，即便容量反应仍存在[容量有反应标准：液体复苏前后容量反应性指标CI增加率(△CI)，△CI≥15%]；只要ELWI≥10，即加用血管活性药物，24 h平均复苏液体量为(5 850±1 462)mL；开放复苏组，只要容量有反应，不管ELWI水平即积极补充液体，直至容量无反应(△CI<15%)为止才加用血管活性药物，24 h平均复苏液体量为(8 725±2 330)mL。

1.3观察指标 记录两组患者复苏前、后(复苏前及复苏后72 h)的氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸力学(肌肉松弛状态下的静态肺顺应性及吸气阻力，镇静采用阿斯利康公司的丙泊酚注射液，规格为200 mg/20 mL,先静脉注射50 mg后，静脉泵入1.5～2.5 mg·kg-1·h-1；肌松采用N.V.Organon公司的罗库溴铵注射液，规格为50 mg/5 mL,静脉泵入0.6 mg·kg-1·h-1)，以及平均动脉压(MAP)和血管活性药物(去甲肾上腺素)应用情况。

1.4急性呼吸窘迫综合征(ARDS)严重度评判标准 (柏林定义[4])主要根据PaO2/FiO2来分为轻、中、重度ARDS。轻度：PaO2/FiO2为>200～300；中度：PaO2/FiO2为>100～200；重度：PaO2/FiO2≤100。

2 结 果

2.1呼吸力学及氧合 复苏后，两组患者气道阻力无明显变化(t=0.910,P>0.05)，限制性液体复苏组较开放性液体复苏组拥有更好的肺顺应性(t=-4.582,P<0.01)及PaO2/FiO2(t=7.147,P<0.01)，表现为对应的ARDS严重度程度较轻，而开放性液体复苏组的血管活性药物使用剂量较限制性液体复苏组的更少(t=2.923,P<0.01)；用时更短(t=-9.501,P<0.01)，复苏后两组患者的MAP差异无统计学意义(t=-1.592，P>0.05)。见表1、2。

表2 两组患者血流动力学及血管活性药物剂量及时长比较

2.2复苏液体量与氧合及肺顺应性相关性研究 Logistic回归分析，复苏液体量与PaO2/FiO2(R=-0.783,P<0.01)及肺顺应性呈负相关(R=-0.860,P<0.01)。

3 讨 论

脓毒性休克是严重感染常见的急危重症，进展迅速，治疗棘手。既往血流动力学监测表明，脓毒性休克属于分布型休克的范畴，由于全身毛细血管床大量开放，导致有效循环血容量不足，所以液体复苏在脓毒性休克救治中至关重要。虽然近些年EGDT救治脓毒性休克bundle的出现给临床医师指明了复苏目标，诸如PiCCO等新的血流动力学监测技术的涌现，使复苏的液体量无限的接近“合适”容量状态，但临床救治中，个体的差异、临床情况的复杂性等因素，仍难以做到液体复苏刚刚好的状态，更多的情况是液体复苏不足或者过多。液体复苏不足，会使休克难以纠正，最终抢救失败；而过多的液体复苏对患者是不利的，Malbrain等[5]的研究表明过多的液体复苏会增加腹腔间隔室综合征的风险，进而增加患者的病死率。因此，液体复苏策略的把握对患者的预后发挥着举足轻重的作用。对于脓毒性休克，目前国际上并无统一的有关限制性和开放性液体复苏的标准，而限制性液体复苏策略更多地应用在失血性休克的患者，其操作策略包括：在未有效止血的前提下，减少非血液制品的输入，维持MAP在50～70 mm Hg，避免输入大量非血液制剂以免加重出血。

限制性液体复苏策略在失血性休克患者的救治中，循证医学已经证实了有效性，明确能够改善患者的预后，减少病死率[2]。由于发病机制及病理生理变化的不同，显然严格的限制性液体复苏策略并不适合脓毒性休克患者的救治，那么适当的限制液体复苏是否适用于脓毒性休克患者的抢救乃至会改善这些患者的预后，目前尚无定论[6]。结合临床工作中的体会，笔者在这方面进行了初步尝试，比较了不同补液策略对患者呼吸力学及氧合的影响。本研究发现，不管是积极开放复苏组还是适当限制复苏组，液体复苏前后两组患者的气道阻力无明显变化，而随着复苏液体量的增多，两组患者的肺顺应性则逐步降低，积极开放复苏组的患者表现更为明显；相对应的，两组患者氧合也随着复苏液体量的增加而变得更差。本组调查资料表明，在脓毒性休克患者救治时，与积极开放的复苏策略相比，适当的限制复苏策略虽然需要更大剂量的去甲肾上腺素来维持循环，使用血管活性药物的时长会更长，但是会拥有更好的肺顺应性和氧合，与此同时组织灌注压也得以良好维持。组织器官氧合的正常进行是维持器官功能的前提，而正常的氧合又有赖于良好的通气、血流、肺泡上皮功能及肺顺应性等多方面的因素。肺的顺应性是呼吸力学的重要内容，良好的肺顺应性是维持正常呼吸功能的前提，肺间质病变、炎症、水肿等均会导致肺顺应性的减退[7]。笔者之前的研究[8]及Karapetsa等[9]的研究均表明，脓毒性休克时，患者体内存在着强烈的全身炎性反应,由于大量致炎/促炎因子的瀑布样释放及相互作用，作为拥有大量毛细微血管的肺脏，极易受到这些致炎/促炎因子的原发或继发攻击，引起毛细微血管通透性增加，导致血管内容物外渗至肺间质乃至肺泡腔内[10]，从而引发急性肺损伤(ALI)或ARDS，而大量液体复苏时，这一过程得以加强，从而使患者肺顺应性明显降低，氧合进一步变差。开放复苏组患者的ARDS严重度程度更重也证实了这一点。本组资料进一步分析也发现，复苏液体量与肺顺应性及氧合呈负相关。Caser等[11]的研究发现，肺顺应性减退及氧合差与病死率高明显相关，提示这两者指标的改善应该可以改善患者的预后。

综上所述，适当限制复苏策略有助于维持脓毒性休克患者的肺顺应性和氧合，因而有望改善患者的预后。当然本研究仅为回顾性调查，并非随机对照试验，研究偏倚在所难免，另外研究时限也比较短(仅72h)，未涉及预后转归的数据，下一步争取多中心、随机研究加以证实。

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Effectofdifferentfluidresuscitationstrategiesonrespiratorymechanicsandoxygenationinpatientswithsepticshock*

LiangDaoye,MaChunlin,XieJuanjuan

(ICU,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiTraditionalChineseMedicalUniversity,Nanning,Guyangxi530023,China)

ObjectiveTo observe the effect of different fluid resuscitation strategies on respiratory mechanics and oxygenation in the patients with septic shock.MethodsThe treatment data in 125 patients with septic shock in ICU of this hospital were retrospectively investigated and analyzed.The patients were divided into the restriction fluid resuscitation group (n=58) and open fluid resuscitation (n=67) according to fluid resuscitation results.The changes of respiratory mechanics (static lung compliance,inspiratory resistance) and oxygenation before and after resuscitation were compared between the two groups.Meanwhile the hemodynamics and vasoactive drugs application were recorded in the two groups.ResultsThe hemodynamic indicators had no statistical difference between the two groups.The use amounts and use time of vasoactive drugs in the open fluid resuscitation group were less than those in the restriction fluid resuscitation group(P<0.01);the airway resistance in the two groups had no obvious change between before and after resuscitation,the lung compliance and oxygenation in the restriction fluid resuscitation group were superior to those in the open fluid resuscitation group(P<0.01).With the fluid resuscitation amount increase,the lung compliance in the restriction fluid resuscitation group and open fluid resuscitation group were progressively poorer,which was especially obvious in the open fluid resuscitation group(P<0.01);the amount of fluid resuscitation was negatively correlated with the lung compliance and oxygenation (R=-0.783、-0.860，P<0.01).ConclusionIn treating septic shock,although the open resuscitation strategy has smaller dose and use time of vasoactive drugs,but the lung compliance and oxygenation are affected,while the restriction fluid resuscitation strategy is in contrast.

] shock,septic；respiratory mechanics;respiratory mechanics;Oxygenation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.014

广西卫生厅计划立项课题(Z2013193)。

梁道业(1972-)，副主任医师，硕士，主要从事心血管危重症及多器官功能衰竭的研究。

R459.7

A

1671-8348(2017)36-5081-02

2017-08-08

2017-09-10)