髋关节外科脱位联合死骨刮除植骨治疗股骨头坏死的临床疗效观察*

张 建,刘 建△，李 庭，何维栋，王 敏

(1.江苏省连云港市第一人民医院骨科 222002；2.北京积水潭医院骨科 100035；3.江苏省连云港市第一人民医院药剂科 222002)

·经验交流·

髋关节外科脱位联合死骨刮除植骨治疗股骨头坏死的临床疗效观察*

张 建1,刘 建1△，李 庭2，何维栋1，王 敏3

(1.江苏省连云港市第一人民医院骨科 222002；2.北京积水潭医院骨科 100035；3.江苏省连云港市第一人民医院药剂科 222002)

目的探讨髋关节外科脱位联合直视下死骨刮除植骨治疗股骨头早中期坏死的近期临床疗效。方法回顾性分析2014年10月至2016年12月江苏省连云港市第一人民医院收治的18例23髋FicatⅠ～Ⅲ期股骨头无菌坏死患者的资料。采用髋关节外科脱位死骨刮除打压植骨支撑固定治疗，术后观察股骨头塌陷，大粗隆截骨愈合情况，感染，异位骨化，神经损伤及深静脉血栓发生情况，手术前后Harris评分变化情况。结果18例患者皆顺利完成手术，并得到随访，随访时间6～25个月，平均16.8个月。Harris评分由术前(52.68±6.86)分提高至术后(81.35±7.66)分，差异有统计学意义(t=17.256，P<0.01)。术后疗效评定：优14例18髋；良3例4髋；差1例1髋。1例(1髋)术后18个月出现股骨头塌陷小于2 mm，无疼痛且关节活动范围良好；大粗隆截骨无1例不愈合；1例(1髋)患者术后7 d出现切口周围轻度红肿伴积液，给予充分引流，抗感染治疗治愈；1例(1髋)术后出现大腿前方麻木，无运动障碍，予以营养神经，6个月完全恢复。未出现异位骨化及深静脉血栓形成并发症。结论髋关节外科脱位联合直视下死骨刮除植骨治疗股骨头早中期坏死的近期临床疗效满意。

股骨头坏死；髋关节外科脱位；骨移植

作为临床上的一种常见病，股骨头无菌坏死是由多种原因引起的股骨头血供障碍，继而出现股骨头塌陷，最后发展成髋关节炎的一种疾病，主要累及20～50岁人群[1]。股骨头坏死保髋治疗是骨科临床面临的难题，目前尚无一种令人满意的保髋治疗术式。髋关节外科脱位是由Ganz等[2]在长期对股骨头血供解剖的研究基础上提出的一种治疗方式：他们认为股骨头血供主要由旋股内侧动脉深支支配，大粗隆截骨股骨头前脱位不损伤该血管供应股骨头血运，这一观点为股骨头无菌坏死患者的保髋治疗提供了理论依据[3-4]。江苏省连云港市第一人民医院骨科于2014年10月至2016年12月对18例FicatⅠ～Ⅲ期股骨头无菌坏死患者行髋关节外科脱位死骨刮除打压植骨支撑固定治疗，取得较好的临床效果，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组18例病例收集于2014年10月至2016年12月江苏省连云港市第一人民医院，其中男15例，女3例。年龄32～58岁，平均42岁。其中药物性股骨头坏死6例，酒精性股骨头坏死11例，不明原因股骨头坏死1例。病程4～18个月，平均8.6个月。按照Fiact分期标准，Ⅰ期1例，Ⅱ期14例，Ⅲ期3例。其中有3例合并髋关节撞击综合征，无髋关节骨性关节炎患者。纳入标准：(1)年龄20～60岁；(2)股骨头坏死Ficat分期Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期(塌陷小于2 mm)；(3)患者一般情况良好，有保髋的强烈愿望。排除标准：(1)术前CT评估塌陷大于3 mm；(2)术前出现髋关节发育不良伴髋关节骨性关节炎；(3)股骨头坏死为FicatⅣ期；(4)术前有心、肺、脑、肾严重疾病不能耐受手术；(5)年龄大于70岁伴骨质疏松。

1.2方法 患者取侧卧位，以大粗隆为中心取髋关节外侧直切口，切开阔筋膜张肌，内旋大腿，找到臀中肌与股外侧肌，沿二肌后缘连线用摆据自后向前行大粗隆截骨(截骨厚度1.0～1.5 cm)，注意保护大粗隆窝骨旁组织的完整性，保护旋股内动脉深支勿损伤，截骨块连同相连肌肉向前牵开，从大转子顶点向髋关节囊前方分离，“Z”字形在股骨颈内侧切开关节囊，牵引髋关节增加髋关节间隙切断股骨头圆韧带，屈髋外旋脱出股骨头，360 °全方位探查股骨头坏死区软骨塌陷变形情况，然后用湿生理盐水纱布覆盖保护股骨头软骨，在坏死区下方头颈交界处开窗，直视下彻底清理坏死骨直至清理区松质骨渗血，勿损伤关节软骨，根据坏死区清理范围大小取大粗隆截骨区松质骨打压植骨(植骨量要求将股骨头坏死刮除减压区完全植入大粗隆松质骨，且边植入边用打压邦打压使其充实，如大粗隆区松质骨量不够，可取髂骨松质骨代替，直至植骨区强度以一手指按压无塌陷感为适宜)，然后复位开槽骨，用一枚螺钉固定支撑。如发现负重区有小面积(<2 cm2)软骨磨损或破坏，可在股骨头前下方内侧凿取相同面积软骨(厚度约2.5 mm)移植并用一枚螺钉埋头固定，清洗髋关节，复位髋关节，缝合前方关节囊，最后复位截骨块用2～3枚空心螺钉顺大小粗隆方向加压固定，透视并活动髋关节确定固定螺钉长短并确定未进入髋关节。再次清洗，逐层缝合切口。

1.3术后康复治疗 术后常规关节囊外负压引流24～48 h，并常规患肢皮牵引4～6周，行预防感染、抗凝活血化淤及消肿止痛治疗，指导患者股四头肌及腓肠肌等长锻炼。术后3个月患肢部分负重，6个月完全负重。

1.4术后随访 随访6～25个月，平均16.8个月，术后3、6、12、18个月常规摄患髋关节正侧位片，髋关节CT评价术后效果，并记录术后并发症如感染、疼痛、骨折不愈合、静脉血栓、神经损伤、关节脱位或半脱位等。

1.5评价内容 主要包括股骨头塌陷手术变化，大粗隆截骨愈合情况，手术前、后随访Harris评分(>90分为优，70～90分为良，<70分为差)，不良反应(髋关节感染、异位骨化、神经损伤及深静脉血栓发生情况)。

2 结 果

2.1疗效 采用髋关节脱位技术治疗股骨头坏死共18例(23髋)，手术顺利，术中未出现脱位过程中股骨颈骨折，无血栓形成等严重并发症，手术时间90.0～120.0 min，平均95.5 min，术中出血300～600 mL，平均400 mL。住院时间7.0～14.0 d，平均12.5 d。

2.2Harris评分 术前Harris评分为40～65分，平均(46.32±9.10)分，末次随访该评分为70～92分，平均(82.5±6.68)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=17.256，P<0.01)。术前Harris评分等级：优，0例0髋；良，3例5髋；差，15例18髋。术后Harris评分等级：优，14例18髋；良，3例4髋；差，1例(1髋)，差异有统计学意义(W=190.000，P<0.01)。见表1。

表1 18例患者治疗前后Harris评分结果比较(n=18)

2.3并发症 1例(1髋)术后18个月出现股骨头塌陷小于2 mm，无疼痛且关节活动范围良好，予以继续观察，大粗隆截骨无1例不愈合，1例(1髋)患者术后7 d出现切口周围轻度红肿，给予充分引流，抗感染治疗治愈，1例(1髋)术后出现大腿前方麻木，无运动障碍，予以营养神经，6个月完全恢复。未出现异位骨化及深静脉血栓。

A:术前坏死区域X线片;B:术前坏死区域CT图像;C:术前坏死区域MRI图像;D:术中脱位预开窗;E:术中开窗死骨清理;F:术中大粗隆复位固定;G:术后死骨清理减压复位固定X线片;H:术后植骨复位CT图像;I:术后植骨复位MRI图像

图1酒精性股骨头无菌坏死患者

3 讨 论

股骨头坏死好发中老年人，近年中青年发病率有上升趋势，主要累及20～50岁人群[5]。与激素使用，大量饮酒及外伤有密切关系。股骨头坏死治疗方法根据病情进展不同治疗方法也多种多样[6]。Ficat 0～Ⅰ期可行保守治疗，Ⅱ～Ⅲ期手术治疗以往有股骨头髓芯减压打压植骨术、血管植入术、带血管骨移植术、人工关节置换术等，但都存在减压不充分、血管栓塞、需二次翻修等，治疗失败率高达39.8%～100%[7-8]。髋关节外科脱位技术在股骨头坏死中应用越来越得到大家关注，并已使用于临床。髋关节外科脱位入路由瑞士Ganz等[2]设计髋关节入路，现在已在临床得到推广和认可，该入路能广泛显露髋关节组织结构髋臼盂唇，股骨头及髋臼软骨等，髋关节外科脱位入路已被应用于髋臼撞击综合征，股骨头骨折及股骨头缺血坏死等疾病治疗中。

随着对股骨头血液供应的深入研究，笔者认为髋关节外科脱位不损伤股骨头主要血供。现在研究表明股骨头血液供应由股骨头圆韧带血管，股骨滋养动脉，闭孔动脉及旋股内外侧动脉组成。但大多数情况股骨头血液供应主要来自MFCA[9]。旋股内外动脉在股骨颈基底部相互吻合成关节囊外动脉环，囊外动脉环进入股骨颈的分支称为支持带动脉，其中支持带动脉分支后上及后下支持带供应股骨头外上及内下4/5血运，这支持带动脉来自旋股内侧动脉深支(MFCA)。髋关节外科脱位行大粗隆下行1.0～1.5 cm截骨不损伤旋股内动脉，保护旋股内动脉也就避免股骨头缺血坏死发生。髋关节外科脱位入路治疗股骨头坏死适用范围为FicatⅠ期、FicatⅡ期和部分FicatⅢ期的年轻患者，股骨骨质较好(股骨骨质疏松不适宜该手术主要因为在行股骨头前脱位时宜导致股骨或股骨颈骨折)，如合并髋臼发育不良应为Crowe Ⅰ型，同时最好股骨头软骨与软骨下骨无分离；部分FicatⅢ期患者主要包括股骨头软骨塌陷股小于2 mm，无明显骨性关节炎，无明显骨质疏松及髋关节活动范围良好患者；如FicatⅢ期中出现股骨头软骨塌陷明显，骨性关节炎较重及合并髋关节发育不良建议行人工髋关节置换。

髋关节外科脱位技术治疗股骨头缺血坏死较股骨头髓芯减压打压植骨术，血管植入术，带血管骨移植等技术具有明显手术优势[10-13]：(1)髋关节外科脱位行大粗隆下行1.0～1.5 cm截骨不损伤旋股内动脉，前脱位过程中旋股内动脉深支及其分支支持带动脉被闭孔外肌保护，从而保证股骨头血运绝大部分未被破坏；(2)手术相对血管植入和带血管蒂植骨术简单，易操作，创伤小，术后无血管痉挛，栓塞等危险，同时术中清理死骨减压过程中通过观察刮除死骨面有无渗血判断支持带动脉供应股骨头有无损伤；(3)前脱位髋关节能全方位观察股骨头塌陷范围，及有无软骨破坏，从而有目的进行减压，在近股骨头坏死头颈交接区开窗减压，能360°彻底清理死骨，无死角。同时大粗隆区有足够松质骨作为植骨来源，自体松质骨打压植骨确切，术中直视下观察坏死区充填情况，植骨后行头颈开窗复位螺钉固定对植骨有良好支撑作用。自体骨松质骨植骨具增加愈合机会，并且无异物反应；(4)对股骨头坏死合并髋臼撞击综合征该术式能一并进行手术操作解除撞击问题。

本组有1例患者出现切口红肿，主要考虑引流不畅所致，术中取粗隆处松质骨处一方面骨面渗血，另一方面患者术后抗凝加重渗血。因此，术后应常规放置引流，观察引流管引流量小于20 mL拔除引流管，定期观察切口有无积液、红肿，如发现积液予及时引流，抗感染治疗，一般能控制感染及并发症。本组还有1例出现大腿前方麻木，主要考虑脱位过程中股神经感觉支牵拉所致。因此，在脱位过程中首先要切断股骨头圆韧带，松解影响脱位的前方关节囊及阔筋膜张肌肉，牵引脱位勿暴力，这样一般能避免股神经损伤及医源性股骨及股骨颈骨折。

髋关节外科脱位死骨刮除打压植骨支撑固定治疗股骨头坏死只是在不破坏股骨头血运条件下对坏死区减压和打压植骨，减压相比股骨头髓芯减压打压植骨术，血管植入术，带血管骨移植术等彻底，术后患者疼痛明显减轻，但松质骨打压支撑不如带血管蒂移植骨植入支撑效果明确，术后可能出现植骨及软骨移植吸收甚至出现继发股骨头塌陷可能[14-16]。因本研究病例少，无大宗临床数据证明，所以该手术方法中远期疗效还需继续观察。

综上所述，笔者认为髋关节外科脱位入路是一种安全有效的治疗股骨头坏死保髋入路，头颈开窗死骨清理减压，股骨大粗隆松质骨植骨支撑或股骨头前下内侧小面积软骨移植至股骨头负重区磨损塌陷软骨，此手术方法恢复股骨头软骨与髋臼的对合关系，对股骨头坏死Ficat Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期(塌陷小于2 mm)短期有较好疗效，不失为治疗股骨的坏死一种有效方法。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.035

国家科技部十一五支撑计划项目(2007BAI04B06)。

张建(1975-)，副主任医师，本科，主要从事关节置换及关节翻修研究。△

，E-mail:fice5991@163.com。

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2017-09-13)