PET/CT及EBUS-TBNA对于非小细胞肺癌淋巴结转移评估作用的比较

王永勇， 王家宁， 廖永德

华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030

PET/CT及EBUS-TBNA对于非小细胞肺癌淋巴结转移评估作用的比较

王永勇， 王家宁， 廖永德

华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030

目的比较正电子发射断层扫描CT成像(PET/CT)以及超声纤支镜引导下纵隔淋巴结细针穿刺(EBUS-TBNA)在非小细胞肺癌术前淋巴结转移评估中的临床价值。方法收集病理诊断为非小细胞肺癌并伴有纵隔淋巴结肿大(>1 cm)的病例，先后接受PET/CT和EBUS-TBNA检查。分析2种检查对于这类患者在术前淋巴结转移评估上的诊断价值，并根据不同病理类型分亚组进行分析。结果经手术确诊的79例非小细胞肺癌中，N1转移患者22例，N2转移患者28例。对N1淋巴结转移的评估中，PET/CT的灵敏度、特异度为59.1%、75.4%，EBUS-TBNA为86.4%、100.0%。对N2淋巴结转移的评估中，PET/CT的灵敏度、特异度为67.9%、76.5%，EBUS-TBNA为89.3%、100.0%。两组中EBUS-TBNA的诊断价值均高于PET/CT(P<0.05)。在亚组分析中，鳞癌患者PET/CT阴性预测值为86.7%，而腺癌患者阴性预测值仅为60.0%。结论EBUS-TBNA对非小细胞肺癌淋巴结转移情况的评估比PET/CT更为准确。对于PET/CT检查结果为阴性的肺腺癌患者，如果伴有纵隔淋巴结肿大，仍推荐接受EBUS-TBNA检查。

非小细胞肺癌； 淋巴结转移； 正电子发射断层扫描； 超声纤支镜引导下纵隔淋巴结细针穿刺

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率近年来处于逐渐上升的态势。美国癌症协会公布的数据表明，2016年肺癌对于男性和女性均为第2高发的肿瘤，而致死率在所有肿瘤中排名第1，预计这一情况也会出现在2017年[1]。在肺癌中，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占比75%～80%[2]。在非小细胞肺癌的治疗方面，手术是唯一可以治愈的方法，特别是对于局限性的早期非小细胞肺癌。但是，在确诊肺癌的患者中，有28%～38%的患者已经出现了纵隔淋巴结的转移[3]。因此，在开始治疗前，准确评估NSCLC患者淋巴结转移情况至关重要。

正电子发射断层扫描CT成像(PET/CT)在评估NSCLC患者的淋巴结转移情况中被广泛应用。但是其在纵隔淋巴结转移评判的灵敏度和特异度偏低，仅为60%和77%[4]。因此，很多情况下有创的病理学检查是必需的。和传统的纵隔镜以及胸腔镜淋巴结活检相比，超声纤支镜引导下纵隔淋巴结细针穿刺(EBUS-TBNA)有着较高的安全性和较小的创伤。据近几年的文献报道，EBUS-TBNA对于转移淋巴结的检查灵敏度在87%～95%[5-6]。因此，美国胸科协会、欧洲呼吸学会、美国胸内科医师学会(ACCP)均推荐EBUS-TBNA作为有效的有创性纵隔淋巴结检查方法[7-8]，在第3版的ACCP NSCLC诊疗指南中更是推荐EBUS-TBNA作为NSCLC有创纵隔淋巴结分期的一线方法[9]。

本研究旨在评估对于CT提示纵隔淋巴结肿大的NSCLC患者，PET/CT检查及EBUS-TBNA的诊断价值，同时通过亚组分析探究哪一部分患者在接受PET/CT后仍需要进一步接受EBUS-TBNA检查。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象来源于武汉市同济医院胸外科2014～2016年就诊的患者，入选标准：①病理诊断为NSCLC或高度怀疑为NSCLC并且有潜在手术可能；②CT提示纵隔淋巴结肿大(直径>1 cm)；③入院前未曾行胸部手术治疗。排除标准：①以美国癌症协会(AJCC)2009年修订的肺癌TNM分期标准，排除T3期、T4期、M1期的患者；②有严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏等系统疾病；③未进行手术治疗或术后病理结果不是NSCLC的患者。

符合以上条件并参与此项研究的患者共有88例，行手术治疗且病理结果为NSCLC的患者共79例，所有患者均顺利完成了PET/CT及EUBS-TBNA检查。此项研究经本院伦理委员会批准，资料的收集均在研究对象自愿的情况下进行，并且签署知情同意书。

1.2 PET/CT检查方法

全身PET/CT扫描在行EBUS-TBNA检查前进行，显像剂均为18F-FDG，使用GE Discovery LS PET/CT仪。图像重建采用有序子集最大期望值法，利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正及迭代法重建。结果由2位医师共同阅片。根据国际标准将标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)>2.5的淋巴结评判为转移淋巴结[10]。

1.3 EBUS-TBNA检查方法

所有患者均在局部麻醉联合镇痛镇静下操作，首先进行常规支气管镜检查，必要时行活检术。而后，经口置入超声支气管镜(BF-UC260F-OL8，日本Olympus公司)，利用超声内镜探查淋巴结，对直径>1 cm的淋巴结进行定位，经多普勒检查明确和周围血管关系后，经超声内镜通道置入专用的22G穿刺活检针(NA-201SX-4022，日本Olympus公司)进行穿刺，穿刺顺序N3～N1，标本分别送细胞学和病理学检查。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者资料

本研究共纳入术后病理结果明确为NSCLC的患者79例，均顺利进行了EBUS-TBNA检查，无一例严重并发症发生，仅有5例发生轻微并发症，包括术后咳嗽3例，术后痰中带血2例，未经特殊处理，均在2～3 d内恢复正常。

79例患者的平均年龄为(65.3±9.3)岁，其中男性患者62例，女性患者17例，鳞癌40例，腺癌39例。N1或者N2转移的患者共计35例。N1转移患者共有22例，其中13例PET/CT检查评判为淋巴结转移阳性，19例经EBUS-TBNA穿刺为阳性，且3例EUBS-TBNA为阴性的病例后经手术淋巴结切除病检确定。N2转移患者共有28例，其中PET/CT评估正确的有19例，25例经EBUS-TBNA穿刺检出，且3例EUBS-TBNA为阴性的病例后经手术切除淋巴结病检确定。

2.2 PET/CT与EBUS-TBNA诊断比较

N1、N2淋巴结转移的PET/CT以及EBUS-TBNA诊断结果见表1。在对N1淋巴结的评估中，PET/CT评判为阳性者有27例，其中13例病理证实为阳性，52例患者被判为阴性，假阴性9例；EBUS-TBNA判断为阴性的患者共有60例，其中57例确诊无转移，另3例患者经手术证实为淋巴结转移。在对N2淋巴结的评估中，PET/CT评判为阳性者共有31例，其中19例病理证实为阳性，48例患者被判为阴性，假阴性9例；EBUS-TBNA判断为阴性的患者共有54例，其中51例确诊无转移，另3例患者经手术证实为淋巴结转移。

对于N1、N2淋巴结的转移情况，PET/CT和EBUS-TBNA的检查结果与术后病理检查比较差异无统计学意义。在对所有的患者根据不同的病理分型进行亚组分析时，我们发现PET/CT检查在鳞癌和腺癌亚组中的结果与病理结果的差异均具有统计学意义(均P<0.05)。在鳞癌中，PET/CT的阳性预测值较低，仅为44.0%，低于EBUS-TBNA的100.0%(P<0.01)。在腺癌中，PET/CT的阴性预测值较低，仅为60.0%，低于EBUS-TBNA的92.9%(P<0.01)。具体PET/CT及EBUS-TBNA检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率结果见表2。

表1 PET/CT和EBUS-TBNA检查结果与术后病理结果的比较Table 1 The results of integrated PET/CT scanning and EBUS-TBNA

3 讨论

在本研究中，与PET/CT相比，EBUS-TBNA在对于有潜在手术可能患者的淋巴结转移评估方面有着更高的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率，作为PET/CT检查后的补充，有着重要的临床意义。且作为有创性检查，EBUS-TBNA也有着较高的安全性。以上观点与国内外相关的文献报道相符合[4-5]。

PET/CT作为最为准确的无创评估NSCLC的方法，仍然存在着一些缺点，比如假阳性和假阴性问题。因此，根据现在国际上权威的NSCLC诊疗指南[8-9]，对于PET/CT提示纵隔淋巴结阳性的患者，应该进行进一步的病理学确认。这时，EBUS-TBNA作为安全有效的方法，为这一部分患者提供了很好的补充。Bauwens等[11]的研究表明，在PET提示为阳性的纵隔淋巴结中，EBUS-TBNA的诊断灵敏度高达95%。在Kinsey等[12]对于NSCLC纵隔淋巴结转移的研究中，PET/CT的阳性预测值为46.5%，EBUS-TBNA的灵敏度则高达92.3%。本研究中，PET/CT的假阳性率在N1、N2淋巴结转移的评估中均较高，阳性预测值分别为48.1%和61.3%。因此，我们认为对于有潜在手术可能的NSCLC患者中，如果PET/CT结果提示为纵隔淋巴结阳性，建议行EBUS-TBNA检查以提高术前分期的准确性，避免不必要的手术，这一点与国际上现行NSCLC的治疗指南相吻合。

表2 PET/CT与EBUS-TBNA诊断价值比较(%)Table 2 Diagnostic values of integrated PET/CT scanning and EBUS-TBNA(%)

对于PET/CT提示为阴性的病例，是否需要进行进一步的病理学检查，目前尚有争议，因为相对于阳性预测值，PET/CT的阴性预测值较高，假阴性的情况较少。有一些研究认为，在特定因素的影响下(例如怀疑N3淋巴结肿大，肿瘤标志物水平高)可以考虑进行有创的病理学检查[7]。也有研究认为，对于PET/CT结果为阴性的患者，EBUS-TBNA等有创性检查是没有必要的[11]。而在本研究中，对于N1淋巴结，PET/CT的阴性预测值为82.7%，对于N2淋巴结，PET/CT的阴性预测值为81.3%，两组中均有9例假阴性病例，其中的6例均被EBUS-TBNA检查确认。EBUS-TBNA在这两组中的阴性预测值分别为95.0%和94.4%，均高于PET/CT。因此，本研究认为，对于某些患者，即使PET/CT的结果为阴性，仍然可以从EBUS-TBNA的检查中获益，得到更加准确的分期。

在根据病理结果进行的分组中，PET/CT对于鳞癌和腺癌患者淋巴结转移的阴性预测值分别为86.7%、60.0%，在腺癌的准确率评判上，PET/CT与术后病检结果的差距有统计学意义(P<0.01)。在Lee等[5]进行的一项研究中，在PET/CT对于224例NSCLC患者的淋巴结转移评估中，有16例患者出现了假阴性，这16例患者的病理检查结果均为腺癌。而PET/CT在鳞癌患者淋巴结评估中的假阴性则很少报道[10]。这一现象的原因应该与2种不同种类的恶性肿瘤对于FDG摄取不同有关。腺癌的摄取要低于鳞癌。相对于鳞癌，腺癌一般分化较好，且生长缓慢，糖代谢不活跃。同时因为病变的结构较为松散，常包含大量的黏液，这两项原因大大降低了其对于FDG的摄取能力，使其较易出现假阴性[13]。本研究的结果与之前发表的研究相同，相比于鳞癌，腺癌更容易出现PET/CT对于淋巴结转移评估的假阴性结果。所以对于腺癌患者，即使PET/CT提示淋巴结为阴性，也应该谨慎进行评估，必要时可行EUBS-TBNA检查，而对于鳞癌淋巴结转移的诊断PET/CT的阴性结果更为可信。

总之，EBUS-TBNA作为一项安全有效的有创检查，在对NSCLC患者淋巴结转移情况的评估中有着出色的作用，比PET/CT检查更为准确。对于PET/CT检查判定为阳性的患者中，推荐EBUS-TBNA作为病理学检查手段。对于PET/CT检查结果为淋巴结转移阴性的腺癌患者，仍推荐行EBUS-TBNA检查进一步明确分期。

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ComparisonofPET/CTvs.EBUS-TBNAinEvaluatingLymphNodeMetastasisinNSCLC

Wang Yongyong，Wang Jianing，Liao Yongde

DepartmentofThoracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

ObjectiveTo compare positron emission tomography/computed tomography(PET/CT)vs.endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)in evaluating lymph node metastasis in NSCLC.MethodsWe collected 79 NSCLC patients with enlarged mediastinal lymph nodes(diameter >1 cm by CT).The diagnostic values of PET/CT scanning and EBUS-TBNA for mediastinal staging were evaluated.Subgroup analysis according to histologic type was performed.ResultsThere were 22 patients of N1 stage and 28 patients of N2 in these 79 cases.In the N1 patients，PET/CT’s sensitivity and specificity was 59.1% and 75.4%，respectively.EBUS-TBNA’s sensitivity and specificity was 86.4% and 100.0%，respectively.In the N2 patients，PET/CT’s sensitivity and specificity was 67.9% and 76.5% and EBUS-TBNA’s sensitivity and specificity was 89.3% and 100.0%.ConclusionEBUS-TBNA is more accurate than PET/CT in evaluating the metastatic condition of patients，and EBUS-TBNA can also benefit PET/CT(-)patients with adenocarcinoma.

non-small cell lung cancer； lymphatic metastasis； positron emission tomography； endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

王永勇，男，1988生，医学博士，住院医师，E-mail：mderic@qq.com

R734.2

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.014

(2017-08-16 收稿)