彩色多普勒超声诊断胆囊癌的价值分析

王艳云，丁长青，丁爱兰，王雪璐，娄可新

（1江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700；2江苏省徐州市中心医院超声科，江苏 徐州221009）

彩色多普勒超声诊断胆囊癌的价值分析

王艳云1，丁长青1，丁爱兰1，王雪璐1，娄可新2

（1江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700；2江苏省徐州市中心医院超声科，江苏 徐州221009）

0 引言

原发性胆囊癌是一种罕见且恶性度极高的肿瘤，为中位生存时间最短（中位生存期＜1年）的胆管系统肿瘤，在胃肠道肿瘤中发病率居第5位［1］．胆囊癌常在胆囊结石或胆囊息肉长期刺激等基础上发生，具有转移早、发现晚、转移后治疗难度较大等特点．因而，早期诊断和及时正确治疗对预后至关重要［2］．本研究回顾性分析了2013－02／2016－04同时经彩超及CT检查，并经手术病理确诊的胆囊癌患者14例的资料，旨在探讨彩色多普勒超声的表现及诊断价值，现报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 14例原发性胆囊癌患者，男5例，女9 例，年龄 48～86（平均 70．1±2．6）岁．入院时主要临床表现：腹胀、纳差、厌油腻、反复右上腹疼痛不适，10例伴不同程度的黄疸．既往有胆囊炎病史者6例，有胆结石病史者3例．

1．2 使用仪器及检查方法 彩超检查使用东芝Apliox-790及GE LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，行高分辨率二维灰阶成像和彩色多普勒血流成像，探头频率为3．5 MHz．患者空腹8 h以上，必要时适当饮水以提高清晰度．采取仰卧位及左侧卧位，可根据需要嘱患者改变体位，行上腹部斜切、肋缘下、肋间等多切面观察胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊腔内肿物回声、胆囊周围肝实质、胆道系统、腹腔及腹膜后淋巴结转移情况，使用局部放大功能仔细观察病变部位．灰阶声像图主要观察病灶累及范围及大小形状、边界、回声特性．彩色多普勒超声特征则重点观察病变内部有无血流信号，血流信号出现的区域和性质及血流参数等．CT检查飞利浦Prospeed16层及64层多排螺旋CT机，均空腹，检查前半小时口服约800 mL清水或含碘造影剂充盈上消化道．9例以3．5 mL／s的注射流率静注碘海醇100 mL行腹部多期增强扫描，原始数据进行CPR、MIP、MinIP后处理．选取合适的窗宽及窗位，重点观察胆囊及周围情况、伴发病变等．彩超及CT检查间隔时间均＜32 h．由2位彩超室高年资医师及2位CT室高年资医师共同阅片，协商一致．

1．3 统计学处理 采用SPSS20．0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较使用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义．

2 结果

2．1 分型及影像学表现 目前，较为广泛接受的胆囊癌超声分型为：息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型［3］．本组未收集到息肉型病例资料．

肿块型，本组4例，腹腔淋巴结转移及伴肝脏侵犯1例；声像图主要表现为胆囊轮廓稍模糊，胆囊内回声偏强且不均质，胆囊动脉及其分支不同程度扩张，CDFI肿块内见明显血流信号；肝脏受累者，肝脏与胆囊间正常强回声带消失．CT上胆囊轮廓基本模糊，胆囊内见软组织密度团块影，增强扫描病变呈现不均匀强化．

厚壁型，本组2例，伴肝脏侵犯及腹腔腹膜后淋巴结转移1例；声像图表现为囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈部、体部为著，壁厚5～18 mm，内壁欠规则且回声较低，胆囊形态改变，囊腔狭窄．1例增厚的囊壁内可见明显的星条状彩色血流信号．CT上胆囊壁局限或不规则增厚，囊壁毛糙，增强扫描后呈不均匀明显强化．

弥漫型，本组8例，均伴肝脏侵犯，伴腹腔腹膜后淋巴结转移6例．声像图主要表现为胆囊多明显肿大，正常形态消失，轮廓不清，回声中断或消失，低回声（图1A），CDFI见散在血流信号（图1B）；侵及肝脏者肝脏与胆囊间正常强回声带消失，肝区回声减低不均匀，肝内转移者见低回声区，境界不清（图1C），CDFI内见点段状血流信号，部分病例肝内胆管明显扩张（图1D）．CT上胆囊区未见正常胆囊形态，囊内水样低密度胆汁影消失，为囊实混杂密度影取代，多伴邻近肝区侵犯转移，表现为邻近肝区片状或不规则低密度区，与胆囊界限不清（图2A），增强不同程度欠均匀强化（图2B），在延迟期达高峰（图2C，D）．胆管受侵者表现为梗阻近端胆管不同程度扩张（图2B）．

图1 胆囊癌伴肝内侵犯的彩超图像

图2 与图1同一患者的CT图像

2．2 伴发结石情况 本组囊内伴发结石3例（单发2例，多发1例），表现为囊内强回声伴声影，2例变换体位未见结石活动，1例结石活动度差．

2．3 手术病理结果及影像学检查符合率 14例中腺癌13例，腺鳞癌1例．彩超及CT两种检查方法在原发灶、肝脏侵犯及淋巴结转移的检出率方面，差异无统计学意义（P＞0．05）．

3 讨论

胆囊癌可分为原发性和继发性，其中原发性胆囊癌最为常见，可见于胆囊任何部位，但以底部及颈部多见．原发性胆囊癌于局部浸润和淋巴转移多见，血行转移较少见．继发性胆囊癌罕见，多来自消化系肿瘤的侵袭与转移［4－6］．原发性胆囊癌的发生可能与年龄、性别、人种、饮食、结石及感染等多种因素相关，其中尤以结石造成局部反复的机械刺激、胆囊慢性炎症所致胆囊壁上皮化生及不典型增生、胆囊腺肌症与胆囊腺瘤样息肉、炎性肠病、工业致癌因素、胰胆管合流异常、遗传易感性等相关性较强［3－4］．文献报道胆囊癌合并胆囊结石以活动性差的单发较大结石常见［7］，本研究结果与之类似．原发性胆囊癌平均发病年龄为 58 岁，男女发病比为 l∶3～l∶4［4］．国内一组对2379例胆囊癌临床分析提示，男女比例为1．0∶2．1；发病平均年龄为（64±11）岁，农民较其他职业人群相对高发，发现时Ⅳ期占55．1%［8］．本研究发病平均年龄70岁，男女比例为5∶9，Ⅳ期占71．4%，可能与本研究多为老年农村患者，既往有胆囊慢性炎症或结石病史者较多、患者及其家属误以为胆囊慢性疾病复发而先行常规内科保守治疗后效果差才进一步检查等有关．

原发性胆囊癌在彩超二维灰阶上直接征象为胆囊壁结节或肿块、囊壁局限性或弥漫性增厚，胆囊形态消失，轮廓不清、弥漫性低回声；间接征象为邻近肝脏侵犯、合并结石、肝内外胆管扩张，腹腔及腹膜后腔淋巴结肿大等．超声检查易于直观清晰地显示胆囊形态大小，囊壁厚度、硬度，囊腔内肿块大小及与周围组织脏器的关系等，尤其在肿块内发现结石样强回声，其后伴声影，更有助于胆囊癌的诊断［9－10］．彩超兼具二维灰阶图像的优点，又有血流动力学的信息，而病变区域明显的血流信号的检出为胆囊癌的诊断提供了强有力的证据．彩超还可定位特定的血管，直观即时观察血流的运行和性质以及血流速度，有利于与胆囊较大的息肉、较重的慢性炎症进行鉴别［2］，因此彩超被认为是临床诊断胆囊癌的首选影像学检查方法［3，11］．动脉频谱的最大血流速度及阻力指数都可以作为诊断及鉴别诊断的依据［12－14］．有研究［2］认为，以胆囊动脉收缩期最大流速（peak systolic velocity，PSV）≥20 cm／s作为进行胆囊病变恶性判断的指标，其敏感性、特异性、准确性均较高．但在实际工作中，流速测量中易受诊断医师操作手法及角度的影响，单纯利用血液流速判断小结节型胆囊癌易误诊，因此，学者们对于具体的流速界定值尚有争议［8］．

有研究［14］认为肿块型肿瘤合并的结石多呈瘤内镶嵌位，厚壁型肿瘤结石易于密贴一侧囊腔，位于颈部及底部肿瘤的结石多与瘤体相融，但胆囊结石与胆囊癌变的关系尚不明确．胆囊癌局部增厚的胆囊壁可受囊内结石及其声影遮盖而致漏诊．慢性胆囊炎患者因沉积物十分黏稠，移动多不明显，此时也可影响超声图像的观察及判断［9，15］．本研究结果表明，为提高胆囊癌彩超诊断准确率，避免漏误诊，应从以下几个方面注意［15－17］：①多体位、多角度仔细检查，尤其在长期慢性胆囊炎、胆石症患者应高度警惕，减少或避免超声伪影对诊断的影响；②对超声容易漏诊的胆囊颈等部位要加强扫查，结石成堆无法暴露或肠气干扰颈部的探测，可变动体位或适当饮水等来减少漏诊；③胆囊结石较多时，应仔细观察囊壁的连续性，了解有无癌肿浸润等情况；④对于癌肿侵及周围组织，此时胆囊轮廓多显示不清，应注意观察胆囊的解剖学标志，仔细辨认胆囊的边界，若同时发现其内有结石强回声则有助于胆囊癌的诊断；⑤应常规使用彩色多普勒观察病灶血流情况；⑥短期密切随访．短期保守治疗有明显进展者，在排除急性炎症及穿孔时应高度考虑本症．

超声造影相比常规彩超对胆囊癌诊断的符合率明显提升，有利于早期胆囊癌的检出，具有较高的应用价值［18］．但超声造影必须以常规超声作为基础，相互结合以提高鉴别诊断能力［19］．对胆囊隆起性病变的诊断准确率，超声造影甚至优于增强CT［20］．在胆囊癌弥漫型与黄色肉芽肿胆囊炎中的鉴别诊断，超声造影也颇具优势［21］．

不典型厚壁型胆囊癌因壁增厚或息肉状生长，在CT上因影像重叠易于误诊为各种良性胆囊疾病［22－23］，CT和超声的联合检查阳性率明显高于单一检查方式［24］．多层螺旋CT及MRI检查准确率可达90%，CT及MRI动态增强扫描呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）检查，可准确诊断、评价胆囊癌扩散程度及浸润范围，诊断价值高于超声和CT［25－26］．但目前对于多数基层医院来说，彩超仍是胆囊癌首选的影像学检查手段．

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Clinical value analysis of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma

WANG Yan-Yun1， DING Chang-Qing1， DING Ai-Lan1， WANG Xue-Lu1，LOU Ke-Xin21Department of Imaging， People's Hospital of Fengxian， Fengxian 221700， China；2Department of Ultrasound， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

AIM：To investigate the value of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma．METHODS：The data of 14 patients with gallbladder carcinoma confirmed by pathology from February 2013 to April 2016 were analyzed retrospectively．All patients were examined by color doppler ultrasound and CT．The imaging findings were observed and analyzed，respectively．Meanwhile， the findings were compared with the results of operation and pathological examination．RESULTS：There were 4 mass type，1 with liver invasion and abdominal lymph node metastasis； There were 2 thickening type， 1 with liver invasion and abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis；There were 8 diffuse type， and all with liver invasion， 6 with abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis．There were no statistically significant differences in the detection rate of primary tumor，liver invasion and lymph node metastasis between the two examination methods（P＞0．05）．CONCLUSION：The color doppler ultrasonography is convenient and non-invasive，which is simple and has more accuracy in the diagnosis of gallbladder cancer．Color doppler ultrasonography combined with CT can make up the shortcomings of the single examination，which is worthy of application．

primary gallbladder carcinoma； color doppler ultrasonography； X-ray computerized tomography； diagnosis

目的：探讨胆囊癌的彩色多普勒超声诊断价值．方法：回顾性分析2013－02／2016－04经病理确诊的胆囊癌患者14例的资料．所有患者行彩超及CT检查，观察分析影像学表现，同时与手术病理检查结果对照．结果：肿块型4例，伴肝脏侵犯及腹腔淋巴结转移1例；厚壁型2例，伴肝脏侵犯及腹腔腹膜后淋巴结转移1例；弥漫型8例，均伴肝脏侵犯，腹腔腹膜后淋巴结转移6例．两种检查方法在原发灶、肝脏侵犯及淋巴结转移检出率方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05）．结论：彩色多普勒超声临床操作方便、无创，诊断胆囊癌简单方便且较为准确，与螺旋CT结合诊断胆囊癌，可弥补单一检查的缺陷，值得推广．

原发性胆囊癌；彩色多普勒超声；X线计算机体层摄影术；诊断

R445．1

A

2095-6894（2017）12-34-04

2017－03－01；接受日期：2017－03－20

徐州市第一期医学青年后备人才培养工程（徐卫科教2014年3号）

王艳云．主治医师．研究方向：彩超诊断．Tel：0516-89226042 E-mail：dcqdcq123＠ 163．com

丁长青．副主任医师．研究方向：医学影像诊断．E-mail：dcqdcq123＠ 163．com