手法整复治疗儿童胫骨远端骨骺损伤的疗效分析

2018-01-04李海明柳晓军孙勇伟

实用骨科杂志 2017年12期

关键词：线片石膏复查

李海明，柳晓军，孙勇伟

(山西医科大学第二医院，山西太原 030001)

手法整复治疗儿童胫骨远端骨骺损伤的疗效分析

李海明，柳晓军，孙勇伟

(山西医科大学第二医院，山西太原 030001)

目的探讨手法整复在儿童胫骨远端骨骺损伤的临床疗效。方法收集自2012年10月至2015年8月我科经手法复位及石膏固定治愈并获得完整随访的胫骨远端骨骺损伤患儿26例，其中男16例，女10例；年龄6～14岁，平均10.8岁；左侧16例，右侧10例。按Salter-Harris分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。受伤至就诊时间1～52 h，平均5.5 h。根据病情及踝关节X线评价骨骺愈合情况，依据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分进行康复评价。结果本组均获随访。通过1周、6周、6个月、1年、2年的随访观察，26例患儿均骨性愈合，功能恢复良好，未见有明显畸形愈合，未发生双下肢不等长。其中1例X线片示骺线不清或称有早闭，但未见患肢短缩。AOFAS踝-后足评分评分，优24例，良1例，一般1例，优良率96.15%。结论手法整复治疗胫骨远端骨骺损伤是一种费用低、创伤小、对周围组织损伤小、并发症少、愈合速度快、安全可靠的治疗方法。

手法整复；胫骨远端；骨骺损伤

儿童时期骺板是骨骼中最薄弱的区域，在儿童骨折中有15%～30%发生骨骺损伤，多见于长骨远端，易发生年龄9～15岁。胫骨远端骨骺损伤占骨骺损伤的6%～10%[1]，占踝部骨骺分离骨折的17%[2]。骨骺损伤要求准确诊断、尽早治疗、力求解剖复位，否则容易因骨骺早闭带来后期畸形。由于涉及负重和关节活动，儿童胫骨远端骨骺损伤的处理标准也相对较高[3]。自2012年10月至2015年8月我院经手法整复闭合复位及石膏固定治疗，并获得完整随访的胫骨远端骨骺损伤病例26例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共26例，其中男16例，女10例；年龄6～14岁，平均年龄10.8岁；左侧16例，右侧10例。致伤原因：扭伤18例，交通伤8例。按Salter-Harris分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。13例合并腓骨远端骨折，24例合并明显软组织肿胀，无合并其他部位损伤。受伤至就诊时间1～52 h，平均5.5 h。

1.2 治疗手法治疗前详细了解受伤病史，通过正侧位X线片，判断患肢表皮是否完整，是否伴有神经、血管、肌腱肌肉的复合损伤，并进行评估。按照Salter-Harris分型，对于不同的损伤类型采用不同的复位手法治疗。除Ⅰ型外，其他病例复位时，首先沿着胫骨纵轴行3～5 min的对抗牵引，通过提压肩扛胫骨远端，下压胫骨近段，使胫骨远端骨骺损伤复位，然后石膏夹板前后固定。

1.2.1 Salter-Harris Ⅰ型损伤完全通过骺板软骨，单纯的骨骺分离，未发生明显移位及旋转畸形，维持功能位，前后石膏夹固定。

1.2.2 Salter-Harris Ⅱ型损伤通过骺板的薄弱带向干骺端。在持续牵引过程中踝关节与小腿纵轴力线的保持一致，先内翻位矫正外翻畸形，然后使用内旋手法矫正旋转畸形，对其骨折进行复位，始终保持骺线一致。若同时合并腓骨远端骨骺损伤时，可同时在外踝远端受力点挤压内翻复位。

1.2.3 Salter-Harris Ⅲ型骨折线由关节面进入骺板，属关节内骨折。牵引后根据骨折成角反向挤压复位，在挤压过程中也要保持踝关节力线一致。

1.2.4 Salter-Harris Ⅳ型折线从关节面穿过骨骺或骺软骨，累及骺板全层，延伸到干骺端，为骨骺与干骺端骨折。在进行对抗牵引的后，将骨折块向胫骨中线挤压，恢复关节面的平整，给于石膏夹固定后塑形，使部分旋转得到进一步矫正。

1.3 复位后处理复位完成后踝关节前后石膏夹固定，再次复查踝关节正侧位X线片，确定骨折复位的效果。如果发现骨骺远近端对位对线不良，需调整后重新固定。治疗期间前3 d每日来复诊，之后每3日复诊1次，1周后每周复诊1次，防止骨折处移位及石膏松动。经手法整复以达到解剖复位，前后石膏夹超踝固定4～6周，跟踪随访2年。

1.4 院外护理将患肢抬高脚应高于心胸水平，主动活动趾间关节，严格观察末梢循环。并指导下肢肌肉等长收缩锻炼。治疗过程中出现石膏固定过度松动或有疼痛时应及时复诊。每周复查X线，进一步明确是否有移位发生，以便及时调整。根据具体愈合情况及时合理拆除外固定。石膏拆除后即可行踝关节跖曲、背伸逐步康复功能运动锻炼。

1.5 疗效评分标准根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分进行康复评分。疼痛40分(分无痛、轻度、中度、重度)，功能50分(分活动、步行距离、行走平面、对线、步态异常、矢状面及后足运动、踝稳定性)，对线100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差[5]。

2 结果

本组均获随访，通过1周、6周、6个月、1年、2年的随访观察，26例患儿均骨性愈合，解剖对位对线良好。定期复查踝关节X线片，示双下肢等长、踝关节屈伸功能良好，未发现局部畸形愈合。其中1例X线片示骺线不清或称有早闭，但未见患肢延长或短缩。根据AOFAS踝-后足评分评价，优24例，良1例，一般1例，优良率96.15%。

典型病例为一12岁男性患儿，因骑自行车不慎跌倒伤左踝部，当日来我科就诊见左踝部肿胀、畸形，踝关节活动受限，脚部不能活动，查体因疼痛拒绝触及患侧局部。拍片确诊为左胫骨远端骨骺损伤Salter-Harris Ⅱ分型，合并腓骨骨折。向患者家属交代病情和治疗方案后，并记录后期有骨骺早闭可能等，交代清楚复查计划和注意事项。给予行手法复位石膏外固定，固定后拍片。定期来诊复查，疗效优良，功能恢复良好。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 损伤当日X线片示胫骨远端骨骺损伤

图2 复位石膏外固定后X线片示移位的骨骺复位

3 讨论

骺板是儿童骨骺与干骺端之间的生长活跃软骨区，具有纵向和横向生长的功能，骨折、感染、肿瘤、辐射均可导致骺板损伤。骺板损伤后可能在骨骺与干骺端之间的软骨区形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，导致肢体短缩和/或成角畸形[6]。骺板连接比正常肌腱、韧带及关节囊弱[7]，骺板的强度与肌腱和韧带相比弱2～5倍，故当作用于关节部位的外力尚不足以引起韧带及关节囊损伤前，就已超过了骺板所能耐受的程度[8]。进行手术治疗，增加手术、麻醉及术后感染的风险，并易导致二次骨骺损伤发生骺板生长停滞及关节功能僵硬的症状。本研究的26例患儿经过治疗，康复评分优良率为96.15%，研究结果与孟宇等人[9]的研究结果基本相符。

手法整复治疗儿童胫骨远端骨骺损伤需注意：a)在诊断与治疗方面不同与成人，软骨板的强度远不及韧带和关节囊；b)儿童对受伤史表述不清，来诊时拒绝查体对疼痛局部不能明确部位。对年龄大一些的儿童在查体时干骺端固定性局部压痛是其骨骺损伤的特点；c)拍片时哭闹多动对X线确诊造成一定困难，为避免误诊漏诊必要时加拍键侧肢体X线片；d)当儿童关节周围损伤时应首先排除有无骨骺损伤；e)胫骨远端骨骺损伤要严格注意损伤的分型和受伤机制，要特别注意Ⅰ型与Ⅴ型的分辩其预后康复效果截然不同；f)对与胫骨远端骨骺损伤我们主张手法复位尽量接近解剖可靠固定4～6周，拆去石膏后继续踝关节外固定套保护8～12周同时扶拐下地逐步功能锻炼；g)有人主张切开复位内固定治疗可达完全解剖对位，但其对骨骺周围血液供应会有不同程度的破坏；h)尽量减少复位次数降低骺板二次损伤的概率。根据骨折远近端移位及旋转分离、骨骺损伤的分型情况采用不同的复位手法，最终目的是在X线上表现骺板平行，纵轴线远近端没有旋转移位，达到完全解剖对位。复位的手法要在复位和塑形的过程中始终保持一致。