全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎的疗效评价

吴彦杰，张育民，王亚康，马涛，郭建斌

(西安交通大学附属红会医院髋关节科，陕西 西安 710054)

全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎的疗效评价

吴彦杰，张育民*，王亚康，马涛，郭建斌

(西安交通大学附属红会医院髋关节科，陕西 西安 710054)

目的探讨人工全膝关节置换手术方法治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎的手术技巧及临床疗效。方法选取西安市红会医院自2012年2月至2014年2月收治的53例合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎患者，其中男26例，女27例，平均年龄63.4岁。采用膝前正中切口、髌旁外侧入路、外侧软组织松解、使用后方稳定型膝关节假体进行人工全膝关节置换治疗，术后给予抗凝及早期膝关节屈伸功能锻炼，术前及术后摄取X线片测量患者股胫角(femor-tibial angle，FTA)，并使用KSS评分及膝关节功能评分来评价手术临床效果。结果53例患者均获得随访，随访时间13～24个月，伤口均Ⅰ期愈合，无感染及裂开。术前FTA角为15.3°(10.1°～19.3°)，术后为5.2°(4.3°～8.4°)，膝关节活动度由术前的72°(61°～85°)提高到术后的98°(89°～110°)，KSS评分由术前的平均25.3分(13～39分)提高到术后的平均89.1分(85～97分)，膝关节功能评分由术前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，经统计学分析差异均有统计学意义(P<0.05)。结论人工全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎，术中采用髌旁外侧入路、选择性截骨、恰当的软组织平衡方法及选择合适的人工膝关节假体，可以很好地恢复膝关节屈伸功能，疗效确切。

全膝关节置换术；外翻畸形；晚期；膝骨关节炎；髌旁外侧入路

合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎是一种严重的疾病，身体重量过多地集中于膝关节外侧关节面上，下肢力线不良，髌骨及股骨之间的摩擦增多，易导致髌骨软化，过度的压力和摩擦力会导致膝关节外侧软骨面磨损，胫骨平台塌陷。该病可继发于骨关节炎、类风湿性关节炎等，其病理改变包括膝关节外侧软组织结构挛缩、胫骨外侧平台骨缺损、髌骨半脱位等，治疗难度很大。目前，人工全膝关节置换术已越来越广泛地应用于合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎的临床治疗，每年行人工膝关节置换手术的病例中大约有9%～17%的患者合并有膝关节外翻畸形。合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎具有其独特的病理改变，手术需综合考虑截骨角度、软组织平衡及髌股关节运动轨迹等因素[1]。对其矫正并恢复良好的下肢力线是关节外科医生面临的严峻挑战，人工膝关节置换术的应用使该疾病的治疗获得了良好的临床疗效。2012年2月至2014年2月我院采用全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎患者53例，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象的纳入标准：术前股胫角(femor-tibial angle，FTA)在10°～20°之间、初次行TKA手术治疗的患者，手术入路采用髌旁外侧入路、患者不伴有严重内科疾病、年龄45～80岁之间且不伴有严重骨质疏松者。

参考Ranawat等[2]和Elkus[3]等对膝外翻的分类标准，选取西安市红会医院自2012年2月至2014年2月中收治的53例股胫角在10°～20°之间的晚期膝骨关节炎患者，其中男26例，女27例，均为单膝患病，年龄52～76岁，平均(67.3±3.2)岁。骨关节炎50例，类风湿性关节炎3例，无血友病性膝关节炎。术前常规行膝关节负重正侧位X线片检查，测量FTA角，外翻10°～15°畸形的有42例，外翻15°～20°的有12例，KSS评分平均28.6分(15～40分)，膝关节功能评分24分。所有手术病例均采用后交叉韧带替代型膝关节假体。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成，患者取仰卧位，患肢上气囊止血带，压力35～45 kPa，止血带使用时间为90 min以内，手术切口采用髌旁外侧入路进入，为获得外侧结构的顺应性并使关节得到良好的覆盖，关节囊采用冠状Z字形切开方法，清理增生的滑囊、骨赘及关节腔游离体，均去除后交叉韧带，依次行胫骨及股骨截骨。

胫骨平台截骨时以内侧平台最高点为基点进行测量，最大截骨厚度小于10 mm(平均8 mm)，股骨开髓后插入髓腔定位杆，采用5°外翻角截除股骨远端，截骨时以股骨通髁线及胫骨平台截骨后平面为参考标准适度外旋股骨进行截骨，并采用Whiteside线作为同时参考标准[4]，股骨前髁7°外旋，胫骨平台5°后倾。

软组织松解是最为重要的步骤，本项研究均采用Ranawat技术[2]进行松解，主要是针对痉挛的外侧及后侧软组织进行，由后内向前外逐步松解。屈曲和伸直都有挛缩时可仅松解髂胫束和后外侧关节囊，仅屈曲时紧张可针刺松解外侧副韧带和腘肌腱。手术常规行髌骨置换，为纠正髌骨轨迹，髌骨假体安放时尽量靠外侧，并用电刀沿髌骨周缘去神经化，同时咬除髌骨增生骨赘。

关闭手术切口前膝关节周围软组织注射“鸡尾酒”(罗哌卡因加地塞米松)，减少术后膝关节周围疼痛。

1.3 术后处理 常规预防性使用抗生素，放置引流管，术口加压包扎，引流管放置24 h，拔除引流管后开始进行膝关节屈伸功能锻炼，术后第3天指导患者床旁坐位垂腿，屈膝至90°，并开始床旁站立，术后第4天指导患者扶助步器下床行走。

1.4 疗效评价 膝关节功能评价采用KSS评分及膝关节功能评分，并拍摄术后双下肢负重位全长X线片，测量股胫角，同时测量膝关节屈伸活动范围。

2 结 果

术后54例患者均得到随访，随访时间13～24个月，随访方式为门诊。膝关节置换术后2例患者髌前处轻度疼痛，口服止痛药后疼痛得到缓解，5个月后疼痛消失，1例患者出现伸膝迟滞，经过1年锻炼后膝关节屈伸活动恢复正常。其余患者无并发症，切口均良好愈合。术前FTA角为15.3°(10.1°～19.3°)，术后为5.2°(4.3°～8.4°)，膝关节活动度由术前的72°(61°～85°)提高到术后的98°(89°～110°)，KSS评分由术前的平均25.3分(13～39分)提高到术后的平均89.1分(85～97分)，膝关节功能评分由术前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，术后X线检查显示所有患者膝关节假体均未出现假体松动、下沉等并发症。

典型病例为一68岁男性患者，右膝骨关节炎伴关节外翻畸形，FTA角19°，入院前右膝关节疼痛10年，采取关节腔内注射玻璃酸钠及口服硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，效果差，膝关节疼痛缓解不明显。在我院行全膝关节置换术治疗，手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

晚期膝骨关节炎合并的外翻畸形不是内翻畸形的简单反转，它是一个较内翻畸形更为复杂的疾病，具有独特的病理改变，往往合并髌旁外侧支持带及外侧副韧带的挛缩而导致髌骨向外侧脱位。TKA采用髌旁外侧入路可直接进入病变部位，外侧暴露和松解可同时进行，避免了软组织的过度剥离。膝关节后侧角很容易进行松解，保留了髌骨的血运，但是髌旁外侧入路由于假体置换及软组织松解容易引起外侧结构的缺损，且易造成外侧皮肤的血供窘迫，这种切口使膝关节内侧结构的暴露也受到了限制，手术中要较多地内翻髌骨才能充分暴露内侧间室，而且很多外侧入路导致的瘢痕形成或关节囊挛缩不利于膝关节内外侧软组织的平衡。

图1 术前双下肢全长站立位及正侧位X线片示右膝关节外翻畸形，关节间隙变窄，膝关节外侧及后侧平台磨损严重，局部可见硬化带及骨赘形成

图2 术后双下肢全长站立位及正侧位X线片示右膝关节外翻5°，胫骨平台后倾5°，膝关节内外侧关节间隙等宽，假体型号合适

膝关节炎合并外翻畸形的分型标准有多种，包括Krackow[5]分型、Ranawat[2]分型及SOO[6]分型等，其手术治疗方法也分为两种，一种为髌旁内侧入路，另一种为髌旁外侧入路，两种方法的选择一直存在争议，其实选用哪种手术入路应根据患者膝关节畸形的病理改变、严重程度及患者体型等因素来综合考虑。外翻膝程度较轻的患者可考虑使用髌旁内侧入路，而对于合并有髌骨脱位、膝关节外侧结构挛缩严重的患者或在术前侧方应力试验时给予内翻应力后患者膝外翻畸形未能矫正、下肢力线未能恢复的患者，建议使用髌旁外侧手术入路。

TKA髌旁内侧手术入路是经典入路，该入路适用于大多数畸形，便于操作和术野显露。由于该入路不切断股四头肌内侧头，对直腿抬高影响较小，有利于术后膝关节功能锻炼，避免了膝关节外侧入路切口缝合时外侧支持带张力过高髌骨脱位的风险，也避免了切口周围软组织黏连挛缩而导致术后膝外翻复发。但外侧软组织松解操作技术比较困难，不利于纠正髌骨轨迹，且易破坏髌骨外侧血运，增加髌骨坏死的风险。

Krackow等[5]和Miyasaka等[7]分别对42例和60例经髌旁内侧入路行膝关节置换的合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎患者进行了平均5年和10.7年的随访，Keblish[8]和Boyer[9]分别对53例和63例经髌旁外侧入路行膝关节置换的合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎患者进行了平均3年和7年的随访，结果表明两种手术入路方法术后效果相近。

在人工膝关节假体选择方面，我们也充分考虑到了后稳定型膝关节假体(PS型假体)和后交叉韧带保留型膝关节假体(CR型假体)的利弊，然而目前对这两种假体的优劣尚无明确定论，本实验统一选用PS型假体。

术中截骨方法和软组织松解是另一个极为关键的手术步骤，直接关系到手术后的效果。截骨的原则应遵循截骨平面垂直于下肢力线，并获得等宽的关节屈伸间隙，膝外翻的患者经常存在股骨外髁发育不良或骨质缺损及胫骨外侧平台的严重塌陷，这给截骨带来难度。此类患者往往存在股骨内旋，若按3°旋转截骨可能会导致股骨假体安放的相对内旋，此时使用股骨前后轴线作为外旋定位参考，截骨时将外旋角度加大至5°～7°，可基本保证股骨滑车沟、髁间窝和股骨髁关节面获得正确的旋转位置。股骨远端截骨时外翻角度的考虑尤为重要，并非所有正常人的股骨外翻角度均一样，这就要求我们在股骨远端截骨时需充分考虑到个体差异，术前测量双下肢负重站立位全长X线片上的股骨外翻角，术中按测量值减小2°进行截骨，可基本恢复下肢正常力线。膝关节周围软组织松解平衡的操作步骤亦至关重要，不恰当的松解会丧失膝关节的稳定性并带来术后髌骨脱位。目前，膝关节周围软组织平衡的方法和松解的要求并无统一定论，参照Whiteside[10]的观点，对于膝关节周围软组织应有选择性的松解，伸直时膝关节外侧间隙紧张可选择松解髂胫束及后外侧关节囊，屈曲时膝关节外侧间隙紧张可针刺松解外侧副韧带及腘肌腱，松解时应避免损伤腓总神经。本项研究中重度膝关节外翻畸形(FTA角>20°)的患者并未纳入，故术后随访发现所有患者膝关节内外侧稳定性恢复良好，未出现膝关节内侧松弛。

本研究手术全部采用髌旁外侧入路，常规截骨及软组织松解，选择合适的膝关节假体，注意软组织平衡，较为满意地矫正了膝关节外翻畸形，获得了良好的临床疗效，提高了患者的生活质量，但远期效果仍有待于进一步随访观察。

[1]张仲宁，陈清汉，马希峰，等.全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎合并屈曲内翻畸形疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，4(25)：369-370.

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ClinicalEffectofTotalKneeArthroplastyonPatientswithLateKneeOsteoarthritisCombinedwithValgusKneeDeformity

Wu Yanjie，Zhang Yumin，Wang Yakang，et al

(Department of Joint Surgery，Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710054，China)

ObjectiveTo investigate the surgical technique and clinical effect oftotal knee arthroplasty in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.MethodsA total of 53 patients(26 males，27 females)

total knee arthroplasty for late knees osteoarthritis complicated with valgus deformitybetween February 2012 andFebruary 2014 in xi'an Honghui hospital.We adopted a stable prosthesissurgery through the knee midline incision，lateral patellar approach，a lateral soft tissue releasecorrecting of knee valgus deformity.Then conventional anticoagulation and early functional exercise such as flexion and extensionwere utilized.Preoperative and postoperative X-ray was conducted in patients with measuring femor-tibial angle (FTA) andparallel knee scoring system (KSS) and knee functional score were used to evaluate the clinical effect.Results53 patients were followed up for 13 to 24 months withthetypeIwoundhealing，no infection and dehiscence.Preoperative FTA was15.3°(10.1°～19.3°) and postoperative FTA was 5.2° (4.3°～8.4°)，knee joint's range of motion increasedfrom 72°(61 °～85°) to 98°(89°～110°).The KSS score increased from an average of 25.3points (13～39 points) preoperatively to 89.1 points (85～97 points).The knee function score increase froman average of 23.0 points (2～38 points) beforeoperation to 89.3 points (84～97 points) after operation.These improvement are all statistically significent.ConclusionTotal knee arthroplastyusing the lateral patellar approach，a selective osteotomy and soft tissue release and balance technicis an effective way in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；late；knees osteoarthritis；patellar lateral approach

*本文通讯作者：张育民

吴彦杰，张育民，王亚康，等.全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎的疗效评价[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1078-1081.

1008-5572(2017)12-1078-04

R687.4+2

B

2017-06-28

吴彦杰(1980- )，男，主治医师，西安交通大学附属红会医院髋关节科，710054。