数字技术辅助下微创治疗Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

张学全，曾金莲，曾参军，黎惠金，张火林，熊冠华

(1.河源市中医院创伤骨科，河源市创伤救治中心，广东 河源 517000；2.河源市卫生学校，广东 河源 517000；3.南方医科大学第三附属医院，广东省骨科研究院，广东 广州 510630；4.广州市天河区洗村街社区卫生服务中心，广东 广州 510476)

数字技术辅助下微创治疗Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

张学全1，曾金莲2，曾参军3*，黎惠金1，张火林1，熊冠华4

(1.河源市中医院创伤骨科，河源市创伤救治中心，广东 河源 517000；2.河源市卫生学校，广东 河源 517000；3.南方医科大学第三附属医院，广东省骨科研究院，广东 广州 510630；4.广州市天河区洗村街社区卫生服务中心，广东 广州 510476)

目的探讨数字技术辅助下，采用改良的跗骨窦切口微创治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手术方法和临床疗效。方法2015年1月至2015年12月收治并借助数字技术微创治疗的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折43例，其中男28例，女15例；年龄23～45岁，平均35.3岁；左侧27例，右侧16例；高处坠落伤34例，其它9例。借助术前薄层CT扫描数据进行三维重建、3D打印、模拟手术，最终根据模拟手术效果选择内固定材料和手术方式，并对照分析术前、术后及末次随访时跟骨Böhler角、Gissane角和跟骨高度、宽度差异，依据Maryland足功能评分标准进行疗效评价，对术后并发症进行数据统计。结果所有患者均获随访，随访时间11～13个月，平均12.3个月；均骨折愈合，愈合时间3.5～5.2个月，平均4.1个月。未出现皮瓣坏死、内固定外露、神经损伤、腓骨肌腱激惹等常见并发症。术后和末次随访时Böhler、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，两者间比较差异无统计学意义(P>0.01)。Maryland足功能评分，优21例，良15例，可5例，差2例，优良率为88.3%。结论改良跗骨窦切口结合数字技术微创内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有操作迅速、固定牢固、复位丢失少、并发症发生率低的优势，临床疗效确切。

*本文通讯作者：曾参军

张学全，曾金莲，曾参军，等.数字技术辅助下微创治疗Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1146-1149.

跗骨窦切口；微创；Sanders型；跟骨骨折

跟骨骨折为常见的跗骨骨折[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折往往合并关节面的劈裂塌陷、跟骨高度的丢失、宽度的增加和解剖结构的紊乱，常常需要扩大切口入路暴露、拼凑关节面(如经典的倒“L”形切口)。但由于其特殊的解剖结构特点，术后皮瓣坏死、钢板外露等并发症一直困扰着临床工作者[2]。为此，临床上报道了多种改良入路和不同的固定方式[3]。近年来我们借助数字技术辅助设计差异化手术方案，采用改良的跗骨窦切口入路、结合微型钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年1月至2015年12月符合诊断标准的43例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折纳入研究对象，其中男性28例，女性15例；年龄23～45岁，平均35.3岁；左侧27例，右侧16例；高处坠落伤34例，其它9例。所有病例均为闭合性骨折，无伴动脉闭塞行脉管炎或糖尿病等严重内科疾病。术前常规甘露醇脱水消肿，待术区出现皮纹征时再进行手术，一般需要4～7 d，平均5.2 d。术前、术后和末次随访时统计跟骨高度、宽度、长度及跟骨Böhlers角和Gissanes角。

1.2 治疗方法

1.2.1 数字技术辅助手术设计和手术模拟 利用Mimics软件建立我院常用跟骨内固定材料模型数据库，术前常规获取患者双侧跟骨CT薄层扫描数据，将DICOM格式数据导入Mimics软件，通过软件Edit Mask in 3D功能建立患侧和健侧跟骨三维模型，识别并获取主要骨折块，通过Move with Mouse和Rotate with Mouse功能将主要骨块逐一复位，最后从钢板模型数据库中选择合适内固定材料与复位后跟骨骨折模型匹配，通过优化设计，确定最终内固定材料，及其规格、长度和固定方向及螺钉长度，特别是关节面支撑螺钉以及载距突螺钉的植入方向和长度测量，根据打印出的3D实物模型，做好钢板预弯和塑型并消毒备用。对于需要辅助跟骨长轴和内侧柱螺钉固定的病例，一并做好术前规划。该组病例均选择大博跟骨微型接骨板，并结合内侧柱螺钉固定。

1.2.2 手术方法 所有病例均采用腰硬联合麻醉，于外踝尖下2 cm与第四跖骨基底连线做一5 cm左右斜行切口，并根据术中暴露需要适当向后侧弧形延长，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，注意于筋膜层辨识并完整保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经，将上述结构用橡胶片向外、后、下牵拉，在腓骨肌腱鞘与跟骨外侧壁之间贴骨膜锐性分离，形成手术通道，利刀向四周继续剥离以扩大显露范围，直至能充分暴露距下关节和跟骰关节，同时为钢板放置预留必要空间，垂直跟骨长轴，于跟骨结节处横向钻入斯氏针，以此为操作杠杆，通过翘剥、松解塌陷关节面，牵拉、外翻斯氏针以恢复跟骨高度并纠正内翻，克氏针临时固定跟骨内侧柱和跟骨长轴，最后，直视下恢复关节面平整，必要时以距骨关节面为模板拼凑后跟关节面碎骨块，通过小克氏针维持复位，再挤压外侧壁恢复跟骨宽度，必要时植入异体骨支撑关节面。常规摄取跟骨侧位、轴位和Böhler位片，以证实复位效果，将术前准备的微型接骨板按计划放置，关节面支撑螺钉直视下植入，必要时辅助跟骨长轴和内侧柱空心钉维持跟骨长度和宽度，防止继发性跟骨内翻，由于微型接骨板螺钉数量有限，钢板把持力不够，常常需要准确植入载距突螺钉，以增强钢板支撑效果。本组病例均依据术前规划植入了合适长度的载距突螺钉和内侧柱空心钉。冲洗后Allgower-Donati缝合法缝合皮肤，留置负压引流。术后3～5 d中立位石膏固定制动，待伤口干燥后行踝关节主动屈伸锻炼及足底滚瓶运动，术后2周视伤口愈合情况拆除缝线并逐月复查直至骨折临床愈合，随访期间根据骨折愈合情况从扶拐、部分负重站立、扶拐行走逐渐过渡到完全负重行走。

2 结 果

2.1 一般情况 所有病例手术均在一个止血带下完成，手术时间30.1～55.1 min，平均45.6 min；均获得临床随访，随访时间11～13个月，平均12.3个月；均骨折愈合，愈合时间3.5～5.2个月，平均4.1个月。未出现皮瓣坏死、内固定外露、腓肠神经损伤、腓骨肌腱激惹等常见并发症。6～8个月恢复部分工作能力，平均7.2个月；9～12个月恢复正常工作能力，平均10.1个月。

2.2 手术效果及疗效评价(见表1) 术前的Böhler、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度分别与术后、末次随访时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后的各项评分与末次随访时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Maryland足部评分，优21例，良15例，优良率88.3%。

表1 手术前后及末次随访时跟骨形态学变化

2.3 典型病例 33岁男性患者，高处坠落伤2h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为SandersⅢ型跟骨骨折。在腰硬联合麻下行改良跗骨窦切口微型钢板内固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前影像学资料示Sanders Ⅲ型跟骨骨折 图2 3D打印手术模拟

图3 术后影像学资料示关节面解剖复位

图5 健侧踝关节屈伸功能 图6 术后1年患侧踝关节屈伸功能

3 讨 论

外侧倒“L”形切口解剖钢板内固定术为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折经典术式[4]，但皮瓣坏死等并发症屡见报道[3]，为此出现了多种改良切口和微创手术方式，如经皮复位、小切口、外固定支架、关节镜辅助下复位以及经皮球囊扩张等[2]。这在一定程度上解决了上述问题。但是，由于暴露空间较小，关节面往往不能解剖复位，同时还存在稳定性不够、复位再丢失、跟骨内翻和短缩畸形愈合等缺陷。跟骨骨折另外一个棘手的问题就是术区感染，有研究认为，手术操作时间(止血带时间)与术区感染存在线性关系，由于反复加压驱血，软组织无氧代谢增加，术后易出现软组织充血水肿、缺血再灌注损伤等，所以缩短手术操作时间，可显著降低术区感染发生率[5]。针对上述问题，对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治疗，需在解剖结构重建的基础上，兼顾微创和手术效率。

数字技术是一种新兴制造技术，目前已在创伤骨科得到广泛应用，其技术关键是在虚拟数据与现实技术间架起了可供操作的桥梁，便于术者在术前准确规划主要骨折块的复位方法、内固定的角度和方向、固定材料的选择和匹配等(手术设计和模拟)，减少了术中误判，缩短了手术时间[6]。对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折手术重建的重点是跟骨后跟关节面的平整度以及跟骨的高度、宽度和长度，在影像资料上可集中体现在Böhler角和Gissane角的角度测量值，在应用微型接骨板固定骨折时为防止复位再丢失，贴关节面螺钉支撑、载距突螺钉的准确植入、钢板的解剖塑型以增强螺钉把持力等尤为重要。术前，借助计算机辅助设计、测量，可以准确的知道主要骨折块固定方向、螺钉长度，同时，通过3D打印出跟骨实物模型，极大的方便了内固定的选择和塑型，术中只需按术前规划完成手术，这大大的缩短了手术时间，本组病例手术均在一个止血带下完成，术后未出现感染病例和骨折复位显著丢失情况。

对于手术入路，本组均采用改良跗骨窦切口。跗骨窦切口由Palmer于1948年报道，为外踝下1 cm与第四跖骨基地连线切口。因直行或弧形切口避开了跟外侧动脉，很少出现切口并发症，但因切口局限于跗骨窦、跟骨关节面水平，操作空间有限，需要特殊的微型接骨板，仅仅适用于Sanders Ⅱ型及简单的Sanders Ⅲ型骨折，同时，因固定强度不高，容易导致复位丢失、骨折畸形愈合等现象。为此，笔者在临床实践中对这一切口进行改良，既切口适当向足底方向压低，并向跟腱方向适当延长，在两侧皮瓣下贴骨膜剥离，扩大显露范围，这样扩大了操作空间，可以暴露整个后跟关节面和跟骰关节，有利于关节面的解剖复位和直视下固定；由于切口位置较低，便于向跟腱侧和跖侧潜行剥离，其剥离范围可基本与外侧扩大切口相当，为此可容纳大多数解剖型钢板，利于主要骨折块的三维有效固定，固定效果好，复位再丢失率低，扩大了手术适应证，可用于Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折。对于Sanders Ⅳ骨折，目前还存在融合与否的争论，在此不作讨论。

数字技术仅仅是一种辅助技术，不可神话。应注意以下几点：a)Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折为复杂的关节内骨折，需要严格掌握手术时机和手术适应症，切不可管中窥豹，亦不能一叶障目；b)所有的微创手术一定是建立在有丰富的扩大切开内固定经验之上，只有对骨折的发生、发展、转归、并发症的防治有了充分的治疗经验才能逐步开展，切勿操之过急，否则适得其反；c)跗骨窦切口缝合时皮瓣菲薄，在腓骨肌腱鞘部位易于出现小范围皮缘坏死，若肌腱鞘完整性被破坏，术后还会出现局部反复渗液现象。为此，术中在保护腱鞘不被切开的同时，在皮肤侧应尽可能保留较多的皮下组织和深筋膜，以防止出现上述并发症；d)若使用微型接骨板固定，则需要注意跟骨长度、高度的维持并避免出现跟骨内翻，这种情况下往往需要结合内侧柱螺钉和跟骨长轴螺钉固定，以避免出现骨折畸形愈合而影响临床疗效。

借助数字技术辅助，通过改良的跗骨窦切口结合微型接骨板固定治疗Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型在本组病例资料中取得了较好的临床效果，但目前病例数量仍较少，同时随访之间过短，长期的随访效果尚需多中心的临床研究证实。

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[3]田智广，潘进社.跟骨骨折手术入路进展[J].中国矫形外科杂志，2012，20(14)：1302-1305.

[4]李来峰，王辉，赵仪云，等.跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2015，23(20)：1850-1853.

[5]辛宗山，郑军，操儒道，等.闭合复位与切开复位内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折的比较[J].实用骨科杂志，2015，23(12)：1134-1137.

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1008-5572(2017)12-1146-04

河源市社会发展科技计划项目(20165641)；广东省科技计划项目(2014A020212176、2014B090901055、2015B01012500)；

R683

B

2017-03-05

张学全(1981-)，男，副主任医师，广东省河源市源城区河源市中医院创伤骨科中心，517000。