“拉链式”负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折

程球新，余专一，周江军，赵敏，肖金辉，陈晶祥，杨俊，付美清，史柏娜，肖春林，钟兴

(中国人民解放军第184医院骨科二病区，江西 鹰潭 335000)

“拉链式”负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折

程球新，余专一，周江军，赵敏，肖金辉*，陈晶祥，杨俊，付美清，史柏娜，肖春林，钟兴

(中国人民解放军第184医院骨科二病区，江西 鹰潭 335000)

目的探讨“拉链式”开门负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的疗效。方法2014年4月至2017年5月采用“拉链式”开门负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者20例，男15例，女5例，年龄17～58岁，平均(35.60±2.65)岁。开放性损伤按Gustilo分型，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。所有患者均行急诊清创、骨折复位后外固定支架固定，采用“拉链式”开门负压封闭引流保护创面，待创面清洁、肉芽生长良好后通过直接缝合、游离植皮及皮瓣覆盖等方法修复创面。结果20例患者术后获得12～30个月，平均(20.95±1.16)个月随访。所有患者经“拉链式”开门负压封闭引流治疗4～30d后关闭创面。2例患者因创面感染、组织坏死，经多次清创及“拉链式”开门负压封闭引流治疗，最后通过游离植皮及转移皮瓣修复创面。钉道感染1例，经换药及抗生素治疗后痊愈。20例骨折均愈合，骨折愈合时间为6～16个月，平均(12.60±0.65)个月。2例发生骨延迟愈合。2例出现骨不连，拆除外固定支架行髂骨植骨钢板螺丝钉内固定，最终骨折愈合。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评定膝、踝关节功能恢复情况，优12例，良7例，差1例，优良率95%。结论“拉链式”开门负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折可有效防止创面感染，每天观察创面情况，掌握病情，选择最佳治疗方法，从而缩短治疗时间，为骨折愈合和功能恢复提供有利条件，是一种安全、有效的治疗方法。

胫腓骨骨折；负压吸引；开放性；外固定支架

Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折多由高能量损伤所致，其特点是创口面积大、骨折粉碎、污染严重及软组织挫伤严重。早期处理不当，极易出现皮肤软组织坏死、感染、骨与内固定外露等相关并发症，一直是创伤骨折治疗的难题[1]。对于该类型骨折，采用外固定架固定骨折是目前常用的治疗方式，但如何将软组织缺失大、污染严重的创面早期闭合、防止感染、保证骨折愈合，是比较棘手的问题。传统方法治疗该类骨折创面主要是彻底清创后敞开创面，通过清创或换药治疗二期闭合创面，不仅治疗周期长、费用高，而且可能出现感染，甚至易导致骨不连、骨髓炎等并发症，而太过频繁更换VSD又增加了患者的治疗费用。我们设计发明了“拉链式”开门负压封闭引流(专利号：ZL.2015 2 0008498.5，见图1)解决此类难题。“拉链式”开门负压封闭引流技术能够彻底引流、覆盖创面、促进肉芽生长，且能够及时观察伤口情况，为封闭创面、控制感染及骨折愈合奠定了基础[2-3]。自2014年4月至2017年5月采用“拉链式”开门负压封闭引流技术治疗20例Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者，治疗效果确切，报告如下。

注：1-黏性半透膜；2-黏性PE膜；3-夹链头；4-拉链骨；5-负压管；6-冲洗管；7-负压孔；8-冲洗孔；9-巢穴；10-连接线；11-医用海绵

图1 开门式VSD装置示意图

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例，男15例，女5例；年龄17～58岁，平均(35.60±2.65)岁。致伤原因：交通伤11例，重物压砸伤6例，高处坠落伤3例。开放性损伤按Gustilo分型[4]，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。骨折部位：胫骨上段6例，中段9例，下段5例。合并伤：同侧股骨3例，对侧胫腓骨2例，内外踝骨折2例，髌骨骨折2例，血管损伤4例，腹腔脏器损伤1例。本组15例于伤后8h内入院，其余5例于外院行清创后转入我院。

1.2 手术方法 首先处理危及生命的合并伤，待生命体征平稳后再处理骨科损伤。手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，先行彻底清创，清除异物及失活组织，保留有血液供应的软组织及骨膜，尽量不使骨折块游离，对于污染严重、小的游离骨折块应予清除，大的游离骨折块清洗后用250 mg/L碘伏溶液浸泡20 min放回原位。彻底清创后直视下复位骨折，粉碎性骨折及骨缺损患者不要求达到解剖复位，只需功能复位即可[5]，然后采用外固定架固定，如关节周围骨折行跨关节外固定架固定。骨折固定后再行断裂血管的吻合、损伤肌肉的修复等软组织修复。最后多次用双氧水、碘伏、生理盐水冲洗创面，创面深处放置冲洗管，能够一期缝合的创面尽量一期缝合，无法一期缝合的创面尽量缩小创面面积，然后将“拉链式”开门负压封闭引流敷料覆盖创面，并使其边缘与周围正常皮肤缝合固定，无菌半透膜覆盖密封“拉链式”开门负压封闭引流敷料及周围正常皮肤。

1.3 术后处理 引流管连接中心负压吸引，负压一般维持0.04～0.06 Mpa，对于创面较大患者，可适当升高中心负压吸力。为保持引流通畅，术后使用加入抗生素的生理盐水间断冲洗创面，每天定期打开“拉链式”开门负压封闭引流观察伤口情况，根据每天查看创面情况，决定下一步治疗。待创面生长良好后，通过行直接缝合、游离植皮及转移皮瓣的方式修复创面。术后外固定架钉道周围给予酒精消毒、避免感染发生。术后第2天行肌肉收缩训练及远端关节的主被动活动。对于外固定不稳定者给予石膏保护，直至行坚强内固定或骨折愈合后拆除石膏。对于外固定稳定者，定期摄片复查，根据复查情况行必要的调整，矫正轴线偏差，并指导患者行功能锻炼，待骨折可靠愈合后拆除外固定架。

2 结 果

20例患者经1～3次“拉链式”开门负压封闭引流治疗后创面肉芽平坦、新鲜毛细血管丰富，创面拆除“拉链式”开门负压封闭引流后大量渗血，肉芽无水肿。本组9例一期闭合创面的患者经1次“拉链式”开门负压封闭引流(4 d)治疗后创面清洁，血运良好，愈合情况良好，拆除“拉链式”开门负压封闭引流敷料；5例一期无法闭合创面的患者经1次“拉链式”开门负压封闭引流(7～10 d)治疗，待创面肉芽组织生长良好后，通过直接缝合或皮片植皮闭合创面；4例经2次“拉链式”开门负压封闭引流治疗(16 d)后，创面无感染、但创面较大且出现骨质外露，创面行转移皮瓣覆盖创面；2例患者术后出现创面感染，大量肌肉软组织坏死，经过多次清创及更换“拉链式”开门负压封闭引流治疗，并根据药敏实验结果使用敏感抗生素，待取3次伤口分泌物进行培养未发现致病菌，分泌物减少，创面肉芽红润，行转移皮瓣覆盖创面。

20例患者术后获得12～30个月，平均(20.95±1.16)个月随访。术后发生感染2例，钉道感染1例，经换药及抗生素治疗后痊愈。骨折愈合时间为6～16个月，平均(12.60±0.65)个月。2例发生骨延迟愈合。2例出现骨不连，拆除外固定支架行髂骨植骨钢板螺丝钉内固定，最终骨折愈合。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评定膝、踝关节功能恢复情况，优12例，良7例，差1例，优良率95%。

典型病例为一40岁男性患者，车祸伤致小腿疼痛、出血2 h入院，入院查体：右小腿下段前方可见一8 cm弧形伤口，皮缘挫伤明显，渗血不止，肌腱、骨外露，污染严重，压痛明显，局部可触及骨擦感，闻及骨擦音，右下肢纵向叩击痛阳性。诊断为右胫腓骨开放性粉碎性骨折，骨折分型Gustilo分型ⅢB型，急诊行胫腓骨开放性骨折清创+“拉链式”VSD负压吸引+外固定架固定术，术后患者创面愈合良好，伤口皮肤未出现坏死、感染。手术前后影像学资料见图2～5。

图2 术前大体照示伤口大于10cm，软组织丢失，骨骼外露

图3 术前X线片示右胫腓骨远端多发不规则形骨折线影，断端移位成角

图4 术中采用“拉链式”开门负压封闭引流技术结合外固定架固定骨折断端及闭合创面

图5 术后通过打开“拉链式”开门负压封闭引流查看创面愈合情况

3 讨 论

3.1 开放性骨折固定方式的选择 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折多由高能量损伤所致，大多合并软组织缺损及骨缺失，早期处理不好，易导致骨外露和深部感染的发生，治疗上相当棘手[6]。骨折固定是治疗开放性骨折的重要环节，固定方式的选择主要取决于骨折分型、局部软组织、骨折端的缺损情况。外固定架因操作简单、对骨折端愈合影响小[7]，良好架空技术对后期创面的修复干扰少等优点，被认为Ⅲ型开放性骨折患者的首选治疗措施[8-9]。但是否需要二期更换内固定仍存在争议，我们认为对于创面愈合良好、无明显感染发生的患者，可将外固定更换成内固定，因为随着时间的推移，外固定架固定螺钉周围骨质易出现吸收，从而导致外固定架松动、钉道感染，甚至可能出现骨折畸形愈合或骨不连等严重并发症。但对于创面明确感染、培养出细菌且分泌脓性渗出的患者前期不宜更换内固定，后期待创面修复、多次伤口分泌物培养阴性时，可考虑经皮微创行二期内固定，采用间接复位，很好的避免了骨折周围软组织的剥离，达到保护骨折端周围血运的目的，减少伤口感染及骨折延迟愈合的发生。

3.2 创面处理及“拉链式”开门负压封闭引流技术的使用 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折除了骨折粉碎、软组织缺损大之外，还存在污染程度较重易导致感染的问题，如何尽早处理伤口、修复创面，将开放性骨折转为闭合性骨折，防止感染的发生，“拉链式”开门负压封闭引流技术的出现为我们解决了这一难题[10]。该“拉链式”开门负压封闭引流技术在治疗软组织缺损和感染中不仅可以充分引流、保持创面清洁、预防感染发生，而且可以缩小创面、缩小或消除死腔、刺激肉芽生长，从而促进创面愈合，缩短创面修复时间。“拉链式”开门负压封闭引流技术与目前使用的传统VSD不同之处在于能及时观察伤口情况，当细菌感染时容易误诊、漏诊，延误患者治疗进度，避免造成严重后果，我们采用改良后的“拉链式”开门负压封闭引流，该技术操作简单，只需打开“拉链”即可及时观察创面情况(如创面感染、皮肤坏死、引流管堵塞、肉芽生长等)，再次密闭只需碘伏溶液消毒后关闭拉链即可，无需频繁更换VSD敷料。更换VSD主要根据创面情况决定，一般5～7 d更换即可，如创面未出现感染、皮肤坏死、引流管堵塞等情况，VSD最长可保留10 d左右。该技术为下一步治疗奠定了基础，从而进一步减少了患者住院时间，减轻了患者的痛苦和医生的工作负担，最大程度降低了医疗费用。

综上所述，“拉链式”开门负压封闭引流技术结合外固定架在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的治疗中能有效稳定骨折、早期闭合创面，更能有效的每天观察创面情况，掌握病情，选择最佳治疗方法，进一步缩短治疗时间，最大程度降低医疗费用，有效控制感染的发生，为骨折愈合和功能恢复提供了有利条件。

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TreatmentofGustiloTypeⅢTibiofibularFractureswithZipperNegativePressureCloseDrainageCombinedwithExternalfixator

Cheng Qiuxin，Yu Zhuanyi，Zhou Jiangjun，et al

(Ward Ⅱ of Orthopaedics，184th Hospital of PLA，Yintan 335000，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of zipper negative pressure close drainage combined with external fixator in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures.MethodsFrom April 2014 to May 2017，20 cases of Gustilo type Ⅲopen fracture of tibia and fibula were treated with zipper type open door negative pressure drainage combined with external fixation.There were 15 males and 5 feimales，aged 17～58 years with an average of 35.6 years old.According to Gustilo typing，there were 5 cases of type Ⅲ A，10 cases of type Ⅲ B，5 cases of type Ⅲ C.All patients underwent emergency debriderment.Close drainage with zipper was used to protect the wound surface，.The wound was cosed by direct suture、 free skin graft or skin flap.Results20 patients were followed up for 12 to 30 months(20.95±1.16)months.All the patients were treated with zipper open door negative pressure drainage and the wound was closed after 4～30 days late.2 patients suffered from wound infection and tissue necrosis.After debridement and zipper open door negative pressure drainage，the wound was repaired by free skin grafting and transfer flap.1 cases of nail infection were cured by dressing and antibiotic therapy.20 cases of fracture were healed and the healing time was 6～16 months (12.60±0.65)months，2 cases had delayed union of bone，2cases had nonunion，removal of the external fixator and bone dreat plate screw fixation，and finally healed.At the last follow-up，the function of knee and ankle was evaluated according to the Johner-Wruhs score standard.Excellent in 12 cases，good in 7 cases and poor in 1 cases，excellent rate 95 percent.ConclusionOpen the zipper type vacunm sealing drainage combined with external fixation in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures can effectively prevent wound infection.It，is a safe and effective method of treatment.

fracture of tibia and fibula；vacuum sealing；openness；external fixing frame

全军医学科技青年培育项目(13QNP049)；江西省科技支撑计划(20132BBG70092)；“十二五”全军后勤科研计划重点项目(BNJ13J003)；实用新型专利：一种负压封闭冲洗引流创面覆盖装置(ZL.2015 2 0008498.5)；*本文通讯作者：肖金辉

程球新，余专一，周江军，等.“拉链式”负压封闭引流结合外固定架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1082-1085.

1008-5572(2017)12-1082-04

R683.42

B

2017-06-22

程球新(1993- )，男，医师，中国人民解放军第184医院骨科二病区，335000。