非连续椎体次全切除减压术治疗多节段颈椎病的临床研究

唐明，胡亚宁，姚广清，王晓静，庞巨涛

(1.石家庄市第一医院骨一科，河北 石家庄 050011；2.衡水市哈励逊国际和平医院骨科，河北 衡水 053000)

临床经验

非连续椎体次全切除减压术治疗多节段颈椎病的临床研究

唐明1，胡亚宁1，姚广清1，王晓静1，庞巨涛2

(1.石家庄市第一医院骨一科，河北 石家庄 050011；2.衡水市哈励逊国际和平医院骨科，河北 衡水 053000)

目的比较非连续椎体次全切术及长节段椎体次全切术治疗多节段颈椎病的临床效果。方法选择连续4个节段病变的颈椎病患者21例为实验组，采用非连续性椎体次全切植骨融合内固定术治疗；选择连续3个节段病变的颈椎病患者23例为对照组，采用长节段连续椎体次全切除植骨内固定术治疗，比较两组手术时间、术中出血量、术后6个月植骨融合率、术后6个月的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分改良率、颈椎生理曲度(术前、术后1周、术后6个月)的变化。结果两组在手术时间、术中失血量、术后6个月JOA评分改良率及植骨融合率等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，实验组术后1周及术后6个月颈椎生理曲度与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组有1例伤口感染，抗感染治疗后痊愈；对照组有2例出现钛网轻度移位，给予延长外固定时间，8个月后融合。实验组有2例、对照组有1例患者出现术后声音嘶哑，术后3个月随访时已恢复正常。结论前路非连续椎体次全切减压术治疗多节段颈椎病优于长节段椎体次全切减压术，可以在临床推广。

多节段颈椎病；非连续椎体次全切减压术；长节段椎体次全切减压术

颈椎病是骨科常见疾病，目前已成为脊柱外科手术的主要病种之一。手术治疗是最直接有效的方法，目的是解除脊髓神经压迫。对于多节段颈椎病的手术治疗，前路手术已得到许多专家共识，减压方式包括单纯经椎间盘切除减压和椎体次全切除减压。椎体次全切除减压手术的减压范围相对于椎间隙切除减压而言更广泛，达到的减压效果更加彻底，但是减压后椎体序列的重建非常重要，往往关系到手术的最终成败。多节段颈椎病患者在经过连续多个椎体次全切除减压术后，长节段植骨重建造成植骨两端在颈椎屈伸活动时承受较大的剪切应力，容易发生植骨块移位和内固定失败，造成植骨不融合、假关节形成。而非连续椎体次全切除减压术是通过两个不相连的椎体次全切除对脊髓神经进行彻底减压，再通过两个短节段植骨重建颈椎序列稳定性。石家庄市第一医院骨一科于2012年10月至2016年10月对21例连续4节段颈椎病患者行非连续性椎体次全切植骨融合内固定术，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2012年10月至2016年10月行非连续性椎体次全切术颈椎病患者21例为实验组，其中男15例，女6例；年龄43～69岁，平均53.7岁；病程2～7年，平均4.1年；病变节段均为C3～7。取同时期行连续长节段椎体次全切减压术颈椎病患者23例为对照组，其中男16例，女7例；年龄42～75岁，平均55.1岁；病程2～9年，平均4.7年；病变节段：C3～6节段16例，C4～7节段7例。主诉多为颈肩部疼痛不适，慢性起病，四肢麻木无力，胸部束带感，双手精细动作受限，上肢放射性疼痛，行走踩棉花感。X线表现为受累节段不同程度骨质增生、椎间隙狭窄及生理弧度僵直；MRI提示颈椎多节段椎间盘退变、突出，脊髓明显受压，呈串珠样改变；CT见椎体后缘骨质增生及骨赘形成。

1.2 手术方法 a)实验组：麻醉成功后，仰卧位，头部呈后伸略左旋位，C型臂透视确认切口位置，作颈前右侧横行切口，用组织剪切开皮下、颈阔肌，沿胸锁乳突肌内缘钝性分开气管、食管与颈动静脉鞘之间，分离至颈椎前方，显露C3～4、C4～5、C6～7间隙前方，用双极电凝止血后剥离颈长肌内缘，在C5～6间隙插入针头，确认位置。用磨钻切除椎体前缘增生的骨赘，切开C3～4、C4～5椎间盘，用髓核钳、刮勺将间盘切除，用尖嘴咬骨钳纵行咬除C4椎体骨质直至椎体后缘显露后纵韧带，宽约1 cm，仔细切除后纵韧带并充分探查减压硬膜囊。用试模测量于C3、C5椎体间植入钛网(内填咬碎的椎体松质骨)。同法处理C5～6、C6～7椎间隙，次全切除C6椎体并植入钛网，选用合适长度颈前锁定钛板及螺丝钉6枚固定C3、C5、C7椎体。C型臂透视确认位置满意。用生理盐水冲洗伤口，反复确认无出血后，放置引流管，关闭切口。b)对照组手术入路同实验组，次全切连续两个椎体及后纵韧带，减压槽两端潜行减压，修剪适长钛网，网内植骨，植入钛网，钢板固定。术后颈围保护3个月，常规使用抗生素、脱水剂及激素，并行雾化吸入。

1.3 评价指标 统计两组患者手术时间、术中出血量、颈椎生理曲度(术前、术后1周、术后6个月)的变化、术后6个月植骨融合率、术后6个月的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分改良率。改良率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。优：改善率大于等于75%；良：改善率为50%～74%；好转：改善率为25%～49%。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，术后随访时间为8～22个月，平均12.4个月。其中手术时间及术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者术后6个月JOA评分改良率及植骨融合率比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)，而实验组术后1周及术后6个月颈椎生理曲度与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。实验组有1例伤口感染，抗感染治疗后痊愈；对照组有2例出现钛网轻度移位，给予延长外固定时间，8个月后融合。实验组有2例、对照组有1例患者出现术后声音嘶哑，术后3个月随访时已恢复正常。

表1 两组患者手术时间及出血量的比较

表2 两组患者JOA评分及植骨融合率比较

表3 两组患者颈椎生理曲度的比较

典型病例一为54岁男性患者，主因颈肩部疼痛3年余，伴双上肢麻木6个月入院，行颈椎MRI诊断为C3～7节段脊髓型颈椎病。采用保留C5椎体的非连续性椎体次全切术，术后第2天颈肩部疼痛好转、双上肢麻木感消失。手术前后影像学资料见图1～3。

典型病例二为48岁男性患者，主因颈肩部疼痛不适、四肢麻木2年余入院，行颈椎MRI诊断为C4～7脊髓型颈椎病。采用连续C5、C6椎体次全切术，术后第2天颈肩部疼痛及四肢麻木好转，术后12个月复查颈椎X线示螺钉轻度移位，予随访观察。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

多节段颈椎病是指影像学上存在连续或者不连续的多个节段的颈椎间盘变性、突出及钙化，椎体后缘骨质增生，或伴有后纵韧带骨化，并因此造成硬膜囊、神经根和脊髓多个水平受压迫，且有相应临床症状。临床上以脊髓型或脊髓型为主的混合型多见[1-2]。

对于多节段颈椎病尽早手术治疗已成为专家共识[3]，但对手术入路的选择仍存在争议。因为大多数颈椎病患者的脊髓压迫来自前方，前路手术可以直接去除脊髓前方的骨赘、突出的椎间盘及骨化的韧带等，有直接减压的优点。颈前路减压术自1958年由Smith和Robinson所提出以来，大量临床实践证明术后症状改善明显[4-6]。前路钢板的出现提高了前路手术的植骨融合率和椎体稳定性。前路钢板不但能恢复颈椎生理前凸及椎间隙高度，扩大椎间孔，直接减压脊髓，还能增加椎管前后径，解除或减轻后方对脊髓的压迫[7]。颈椎病前路手术方式主要有两种：颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。

多节段颈椎病患者往往后纵韧带肥厚明显，缺乏弹性，椎体后缘骨赘明显，对后方的脊髓及硬膜囊压迫明显，椎间隙狭窄严重，术中恢复椎间隙的同时应将骨赘、后纵韧带一并切除，显露硬脊膜，以实现彻底减压。ACDF是治疗椎间盘膨出症的传统术式，通过此种术式可以切除膨出的椎间盘及增生的骨赘，由于未切除椎体，此术式具有创伤小、出血量少、植入物融合快、改善颈椎曲度明显等优点[8-9]。但是正因为术中未切除椎体，造成ACDF术中视野小，操作困难，对于明显骨化的后纵韧带及椎体后缘较大的骨赘难以彻底切除，造成减压不彻底，此时应选择ACCF[10]。但有研究表明，长节段多个椎体次全切除术会严重破坏脊柱的前中柱，影响其稳定性，妨碍颈椎生理曲度的长久恢复。植入的骨块过长又会增加手术的难度，且长节段植骨的融合率显著降低，并发症增多[11]。所以我们对连续4节段颈椎病患者采用非连续椎体次全切术，不但保证了术中的彻底减压，而且通过两个短节段的植骨重建，保证了颈椎的稳定性，减少了术后植骨不融合及内固定移位等并发症的发生。本实验证明，两组术式的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，非连续性椎体次全切术可以达到连续椎体次全切术一样的神经系统症状的缓解程度(P>0.05)，而且植骨融合率达到了100%。

图1 术前MRI示C3～7椎间盘突出，脊髓受压 图2 术前X线片示椎间隙狭窄，骨赘形成 图3 术后12个月X线片示钛网无移位，钛板固定良好

图4 术前MRI示C4～7椎间盘突出，脊髓受压 图5 术前X线片示椎间隙狭窄，骨赘形成 图6 术后12个月X线片示螺钉轻度移位

颈椎间盘退行变性后，椎间盘破裂脱出，椎间隙下降，生理曲度丢失，颈椎曲度的变化会直接影响颈椎间盘内的压力分布及骨赘的形成，导致颈椎邻近节段退变的发生，最终造成多节段颈椎病。因此，治疗颈椎病的基本原则是恢复颈椎的生理曲度及椎间隙的高度。研究表明颈椎生理曲度的恢复与颈肩部轴性疼痛的减轻相关[12]。实验组患者术后1周及术后6个月颈椎生理曲度较对照组明显增高(P<0.05)，考虑原因可能为对照组钛网长度增加，两端应力增大，导致钛网切割终板、下沉。研究表明长节段多个椎体次全切术妨碍颈椎生理曲度的长久恢复[11]。我们通过分段减压融合将长节段开槽变成短节段开槽，不仅可以直视下彻底切除病变节段的所有椎间盘、骨赘及骨化后纵韧带，保证了充分减压；同时完整保留减压节段中部的椎体，用植骨螺钉将钢板与之固定，通过预弯钢板成一定前凸弧度，可起到改善颈椎生理曲度、减小力臂、分散钢板疲劳应力、提高稳定性与固定强度的作用。

总之，对于连续4节段颈椎病患者，非连续性椎体次全切术不但可以对神经进行彻底减压，而且减少术后颈椎曲度的丢失率，是一种较好的前路手术方式，值得在临床推广。

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1008-5572(2017)12-1106-04

R681.5+5

B

唐明，胡亚宁，姚广清，等.非连续椎体次全切除减压术治疗多节段颈椎病的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1106-1109.

2017-07-31

唐明(1983- )，男，主治医师，石家庄市第一医院骨一科，050011。