预防全髋关节置换术后双下肢不等长的术中策略对比研究

余江，胡兆洋，李光胜，胡敏，蒲川成，冉学军

(四川大学华西广安医院骨科，广安市人民医院骨科，四川 广安 638001)

预防全髋关节置换术后双下肢不等长的术中策略对比研究

余江，胡兆洋，李光胜，胡敏，蒲川成，冉学军

(四川大学华西广安医院骨科，广安市人民医院骨科，四川 广安 638001)

目的通过对比全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)术中常用的三种预防双下肢不等长方法，探讨预防全髋关节置换术后双下肢不等长的术中最佳策略。方法收集我院2015年1月至2016年12月因单侧髋关节疾病行THA治疗的患者，随机分为三组，采用后外侧入路，术中三组采用不同方法评估双下肢长度，术前、术后拍摄骨盆正位X线片，测量三组术前、术后双下肢长度差，比较三组患者术前、术后双下肢长度差异。采用髋关节Harris评分评估三组患者术前及术后1个月髋关节功能。采用SPSS 17.0进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。结果共计纳入215例因单髋关节疾病行THA治疗的患者，男154例，女61例；年龄55～75岁，平均年龄为(65.3±4.6)岁。三组患者年龄、性别、疾病分布、术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中分别应用髋臼钉结合缝线测量法(A法)、Shuck试验测量法(B法)及屈膝触摸对比测量法(C法)评估患肢与健侧肢体长度差异，髋臼钉结合缝线测量法能明显减少术后双下肢不等长的情况(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)。术后1个月髋关节Harris评分较术前明显提高，髋臼钉结合缝线测量法与其余两种方法相比较，能最大程度改善患者术后髋关节功能的情况(A/B/C，F=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05)。平均随访3个月(1～6个月)。术后患者无需使用增高鞋垫，无感染、脱位、坐骨神经疼痛、骨折等并发症。结论髋臼钉结合缝线测量法是预防THA术后双下肢不等长的一种相对准确及实用的方法，值得临床推广。

全髋关节置换术；下肢；长度

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节疾患终末期的有效手段，被誉为骨科手术方式中的典范[1]。全髋关节置换术能有效缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，改善生活质量。同时，髋关节假体的稳定性及耐用性也在不断改良[2]。但术后双下肢不等长是THA常见并发症之一，可导致步态异常、腰背痛、容易引起医疗纠纷。大量文献报道预防双下肢不等长术中策略，各种方法均能有效预防THA术后双下肢不等长。但文献报道一般只包含一种单一测量方法的报告，目前未见多种方法对比研究。本研究旨在比较术中不同方法预防术后双下肢不等长效果，明确预防THA术后双下肢不等长术中最佳策略，为关节外科医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月至2016年12月关节组因单侧髋关节疾病行THA手术患者共计215例。纳入标准：a)单侧髋关节疾病保守治疗无效后的初次全髋关节置换术；b)骨盆无倾斜，无脊柱代偿性侧弯。排除标准：a)健侧下肢畸形或短缩；b)高龄人工半髋关节置换术；c)髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)继发重度骨关节炎(Crowe Ⅱ-Ⅳ型)；d)股骨颈骨折；e)全身存在活动性感染。手术主刀医生为同一主任医师，术中采用3种不同下肢长度测量方法，分别为：髋臼钉结合缝线测量法(A法)、Shuck试验测量法(B法)、屈膝触摸对比测量法(C法)。采用随机分组法决定术中测量方法。其中A法72例，B法71例，C组72例。

1.2 术前测量 拍摄站立位骨盆标准X线片，测量影像学上的下肢长度差异。运用我院医学影像信息系统，在骨盆片上沿双侧坐骨结节下缘作一连线，并向两侧延长与股骨近端相交。比较双侧小转子上缘移行股骨干处与该连线的垂直距离。双侧比较，判断患者是否存在双下肢不等长及长度差异程度。将骨盆X线片放大100%，根据假体测量模板，预估假体型号、位置及安装后对肢体长度的影响。

1.3 手术方法及术中测量方法 患者均采用椎管内麻醉，采用侧卧位，后外侧入路。参照术前模板测量股骨颈截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm放置试模，确认后植入人工髋臼假体和聚乙烯内衬。屈髋屈膝内收内旋患肢，贴紧大转子内缘在股骨颈断面开髓，确认股骨髓腔，直视下递增扩髓满意后，放置假体试模复位。术中采用以下三种不同方法进行下肢长度判断。

1.3.1 髋臼钉结合缝线测量法(A法) 脱位髋关节之前，用电刀在大转子上作标记点，在股骨纵轴延长线上髋臼12点方向顶点打入1枚髋臼钉，并固定一单根缝线，充分伸直髋膝关节，沿股骨纵轴牵至标记点，对齐标记点后止血钳钳夹缝线，保留缝线及止血钳以测量假体植入后患肢长度的变化。假体试模植入后，复位髋关节，恢复脱位前双下肢所处位置，再次测量大转子标记点与缝线游离端之间的距离。如果该距离与术前测量的患肢短缩程度相等即表示肢体恢复等长，过长表示肢体延长，反之短缩。如果患肢存在短缩，可以适当增加颈长或更换股骨柄型号进行纠正；如果肢体过度延长，可以减少颈长或进一步扩髓将股骨柄向远侧植入。

1.3.2 Shuck试验测量法(B法) 假体试模植入后，复位髋关节，患肢取伸直位，要求适当牵引下髋关节牵拉关节假体髋臼内衬缘与球头有0.5 cm左右的松驰度，如果过于紧张，则提示假体颈增长，表示肢体延长，反之则短。如果患肢存在短缩，可以适当增加颈长或更换股骨柄型号进行纠正；如果肢体过度延长，可以减少颈长或进一步扩髓将股骨柄向远侧植入。

1.3.3 屈膝触摸对比测量法(C法) 术前手术台上将患者健侧肢体垫高，健侧膝关节曲90°，保持双下肢中立位置，触摸双髌骨下缘，术前比较双下肢差异。假体试模植入后，复位髋关节，侧卧位触摸双髌骨下缘是否在同一平面。患肢过长表示肢体延长，反之短缩。如果患肢存在短缩，可以适当增加颈长或更换股骨柄型号进行纠正；如果肢体过度延长，可以减少颈长或进一步扩髓将股骨柄向远侧植入。

术中综合运用以上测量下肢长度的方法，最后根据术侧髋关节稳定性和术肢长短情况选择合适颈长的假体植入，复位。各方向测试，无脱位，彻底止血后，缝合关闭切口。

1.4 术后处理 根据髋关节术后快速康复专家意见，早期下床活动，加强功能锻炼。术后2～5 d行骨盆标准X线片检查，术后14～21 d拆线。术后6周内避免患肢做极度屈曲内收内旋的动作，预防术后假体脱位。预防深静脉血栓治疗35d。术后1、2、3、6个月门诊复查随访。

1.5 观察指标 记录三组患者术前及术后髋关节Harris评分、手术时间、术中出血量；术后拍摄标准骨盆X线片，我院医学影像信息系统中测量术后影像学上的双下肢长度差异，方法同术前计划。记录术前及术后双下肢长度差异。

2 结 果

共计纳入215例因单髋关节疾病行THA治疗的患者，男154例，女61例；年龄55～75岁，平均年龄(65.3±4.6)岁。疾病类型包括股骨头无菌性坏死95例(44.2%)，先天性髋关节发育不良56例(26.0%)，髋关节骨关节类35例(16.3%)，创伤性关节炎24例(11.2%)，类风湿性关节炎5例(2.3%)。随机分为三组，三组患者年龄、性别、疾病分布差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 患者一般资料比较

术前双下肢不等长分布没有明显差异(χ2=0.63，P>0.05)；术后可见术中应用髋臼钉结合缝线测量法(A法)较Shuck试验测量法(B法)及屈膝触摸对比测量法(C法)能明显减少术后双下肢不等长(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)；Shuck试验测量法(B法)与屈膝触摸对比测量法(C法)比较，两种方法无明显差异(P>0.05，见表2)。

表2 THA术前及术后双下肢长度差异分布

三组患者术中出血量差异无统计学意义(F=0.50，P>0.05)；手术时间差异无统计学意义(F=2.23，P>0.05)；术前三组患者髋关节Harris评分无差异(F=0.12，P>0.05)；术后1个月髋关节Harris评分较术前明显提高，三种方法比较可见，髋臼钉结合缝线测量法(A法)与其余两种方法相比较，能最大程度提高术后髋关节功能(A/B/C，F=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05，见表3)。平均随访3个月(1～6个月)。术后患者无需使用增高鞋垫，无感染、脱位、坐骨神经疼痛、骨折等并发症。

表3 3种测量法术中出血、手术时间、术前后HHS评分比较

3 讨 论

全髋关节置换术目的是恢复上下肢长度及髋关节解剖、力学，从而达到正常的步态及功能。然而术后双下肢不等长是THA术后常见并发症[3-5]。Williamson等[3]报道约有27%THA术后患者获得正常步态需对侧脚跟垫高。Edeen等[4]报道术后双下肢不等长占32%，其中超过1/2需要对侧穿增高鞋。Ranawat等[5]报道40例病人中术后双下肢长度不等长超过1.5 cm占18%。Gore等[6]研究表明，74%～89%的THA病例术前存在患肢短缩，常见于股骨头缺血性坏死、先天性髋关节脱位等疾病。如果手术纠正短缩的程度不足，那么术后仍然会遗留肢体不等长。对于术前肢体等长的病例，如果手术没有注意到THR对肢体长度的影响，就可能导致患肢延长，造成术后肢体不等长。Brand等[7]报道术后患肢过长的占27%，短缩的占37.4%。吕厚山[8]指出THR术后肢体不等长的发生率为50%～80%，术后患肢平均延长10 mm。

THA术后双下肢不等长导致短缩侧髋关节应力增加，影响髋部外展肌肌力及关节活动功能，可能导致患者主观一系列问题。例如：跛行、下腰疼痛[9]、大转子滑囊炎、脊柱侧弯、髋关节退行性改变[10-11]。THA术后双下肢不等长是导致患者对手术不满意的重要原因之一，严重双下肢不等长，容易导致医患关系紧张，甚至导致医疗官司[12]。术中如何采用可靠、方便、有效的方法减少THA术后双下肢不等长已成为关节外科医生及患者关注的焦点。

预防THA术后双下肢不等长的术中方法有大量文献报道，Desai等[13]报道，术中运用髋臼钉结合丝线标记法，能有效预防THA术后双下肢不等长。该法并不需特殊切口，不增加手术时间及手术出血量。Hossain等[14]通过运用单纯缝线结合大转子标记方法，预防全髋关节术后双下肢不等长，获得了良好效果。William等[15]通过术中屈膝触摸术侧与健侧长度对比方法，术中操作简单、实用，无需特殊器材。预防全髋关节术后双下肢不等长。Shuck试验是THA术中判断下肢长度常见方法，因操作简单，临床运用较广。文献报道该法可有效预防THA术后双下肢不等长[16]。

临床中，预防THA双下肢不等长方法众多，文献报道多为单一方法，尚无本文上述方法对比研究。常用方法中，何种方法能最有效预防双下肢不等长，目前未见文献报道。笔者通过对比发现，髋臼钉结合缝线测量法较Shuck试验测量法及屈膝触摸对比测量法能明显减少术后双下肢不等长，三种方法手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髋臼钉结合缝线测量法是减少THA术后双下肢不等长安全、方便、有效的方法，该法术中无需特殊器械，不增加手术时间及术中出血量。此结论与Desai等[13]研究一致。Shuck试验测量法及屈膝触摸对比测量法术中操作简单易行，为临床广泛运用。但因影响因素多(麻醉后患者肌肉松弛度、牵引者力量大小、术中患者体位不当、手术单包裹隔离触摸不准确)，容易导致判断不准确，出现术后双下肢不等长。通过比较，笔者发现，Shuck试验测量法及屈膝触摸对比测量法术后患者有较多出现双下肢不等长。

在应用髋臼钉结合缝线测量法应注意以下几点：a)髋臼钉打入髋臼深度应至少2 cm，防止因髋臼钉松动，导致测量错误；b)缝线固定在髋臼钉固定位置，防止移位，导致脱位前及复位后线滑动导致错误；c)牵拉缝线时应保持缝线处于一定张力，成直线，避免缝线弯曲，导致测量错误。

全髋关节置换术后双下肢长度不等长对髋关节功能有重要影响。王亦合[17]研究认为，THA后双下肢不等长，严重影响患者髋关节功能恢复，差距超过10 mm时髋关节功能恢复效果差，且不会随时间延长而好转。陶冶等[18]研究发现，THA术后双下肢不等长患者，双下肢差距越大，术后HHS评分越低，患者满意度越差。我们研究发现，患者术前三组方法HHS评分无差异(P>0.05)。术后比较发现，三组患者HHS评分较术前明显提高。说明髋关节置换能有效改善髋关节功能。比较而言，术中运用髋臼钉结合缝线测量法组术后HHS评分较其他组高(P<0.05)。髋臼钉结合缝线测量法能更有效改善髋关节置换患者术后功能。

本研究数据来源于单中心，纳入标准仅为单侧髋关节疾病保守治疗无效后的初次全髋关节置换术，健侧下肢无畸形或短缩患者，选择存在一定偏移。但本研究中心为地区三级甲等医院，病源量多，多为初次全髋关节置换术患者，具有广泛代表性，下一步研究将增加研究对象多样性，对复杂髋关节疾病行髋关节置换术预防术后双下肢不等长术中策略进行研究。

综上所述，髋臼钉结合缝线测量法是预防THA术后双下肢不等长的一种相对准确及实用的方法，它可以帮助关节外科医生更好放置假体及选择假体，这种方法能最大程度帮助医生减少THA术后双下肢不等长，值得临床推广运用。

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1008-5572(2017)12-1133-04

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2017-04-30

余江(1982- )，男，主治医师，四川大学华西广安医院骨科，638001。