双膝关节一期置换术中静脉及局部应用氨甲环酸的对照研究

冯卫东，芦浩，王文革

(临汾市第四人民医院，临汾市中心医院，山西 临汾 041000)

双膝关节一期置换术中静脉及局部应用氨甲环酸的对照研究

冯卫东，芦浩，王文革

(临汾市第四人民医院，临汾市中心医院，山西 临汾 041000)

目的探讨双膝关节一期置换术中氨甲环酸给药方式对患者的影响。方法选取2014年8月至2016年8月于临汾市第四人民医院骨科行一期双侧膝关节置换术的患者。根据纳入排除标准共纳入75例，通过使用氨甲环酸(tranexamic acid，TEA)方式不同分为三组，每组25例。A组术中在第一侧全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)放止血带前10 min静脉点滴1 g氨甲环酸，术后3h视情况决定是否再次应用；B组双膝TKA术中均在缝合关节囊后经引流管注射氨甲环酸0.5 g/50 mL并夹闭引流管2 h；C组双膝术中在第一侧TKA放止血带前10 min静脉点滴1 g氨甲环酸，同时缝合关节囊后经引流管注射氨甲环酸0.5 g/50 mL并夹闭引流管2 h。比较三组患者引流量，术前、术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)、隐性失血量、术后输血率及下肢深静脉血栓发生率。结果三组患者中B组在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C组(418.7±92.4)mL最少，但第2天引流量B组最少(148.6±99.7)mL，C组最多(167.5±87.5)mL，B组较其他两组总引流量(792.7±94.6)mL最多。三组患者引流量、第1天引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；第2天引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。输血率中B组最多(80%)，C组最少(48%)，B组较A、C组差异有统计学意义(P<0.05)。且三组均无患者发生双下肢深静脉血栓。结论氨甲环酸局部联合静脉应用于双膝关节一期置换术，可以有效减少引流量，降低输血率，并不增加血栓发生率。

双膝关节置换术；氨甲环酸；静脉应用；局部应用

双侧一期全膝关节置换术(simultaneous bilateraltotal knee replacements，SBTKR)中失血量较多，如何减少出血、降低输血量是目前研究的热点。减少全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)围手术期失血的关键是在创面出血前，进行早期抑制。氨甲环酸(tranexamic acid，TEA)作为一种纤维蛋白溶解抑制剂，可逆性阻断纤溶酶和纤溶酶原上赖氨酸结合点，从而起到止血作用，并且其抗手术创伤局部纤维蛋白溶解而几乎不影响外周静脉循环中血浆的纤维蛋白溶解[1]。目前临床应用TEA已被证明有效[2]，但是在接受双侧TKA患者中氨甲环酸用法的研究仍缺乏。因此本研究旨在探讨一期双膝关节置换中氨甲环酸不同应用方式对患者结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年8月至2016年8月，因双膝骨关节炎在临汾市第四人民医院骨科行同期双侧膝关节初次置换手术患者。纳入标准：a)患者术前凝血功能基本正常；b)术前双下肢血管超声未见血栓等异常。排除标准：a)术前使用阿司匹林等抗凝药物者；b)明确有深静脉血栓或心、脑栓塞病史者；c)对应用氨甲环酸药物过敏者。

根据纳入和排除标准共纳入75例患者，根据使用TEA方法不同分为三组，每组25例患者。A组：术中在第一侧TKA置换放止血带前10 min静脉点滴1g氨甲环酸，术后3 h视情况决定是否再次静脉点滴；B组：双膝TKA术中均在缝合关节囊后经引流管注射氨甲环酸0.5 g/50 mL，并夹闭引流管2 h；C组：双膝术中在第一侧TKA放止血带前10 min静脉点滴1 g氨甲环酸，同时缝合关节囊后经引流管注射氨甲环酸0.5 g/50 mL并夹闭引流管2 h。

氨甲环酸的规范使用应该是按患者体重给予5～20 mg/kg，而本研究中统一静脉点滴1 g，确实可能会因患者体重不同而效果不同，但本研究患者三组术前体重指数差异无统计学意义，体重介于55～90 kg，均静脉点滴1 g，计算出浓度约为11～18 mg/kg，介于专家指南中的药物有效浓度，结合临床实际应用操作简便，故本研究中均静脉点滴1 g。

1.2 手术方法及围手术期管理 所有患者术前1h预防性静脉输入抗生素(头孢呋辛1.5 g)。TKA全程使用气压止血带，压力一般设置为45～50 kPa。双膝关节置换术中完成一侧手术后包扎完毕释放止血带，同时手术人员更换无菌手套再行对侧气压止血带充气。手术入路均为膝前正中纵行切口，内侧髌旁入路显露关节。假体均为PS假体，切除髌上囊滑膜、髌下脂肪垫、前后交叉韧带、内外侧半月板；股骨侧外翻6°髓内定位远端截骨，胫骨侧髓外定位近端截骨。采用含抗生素骨水泥固定。双膝常规各安置1根常压引流管。

冯卫东，芦浩，王文革.双膝关节一期置换术中静脉及局部应用氨甲环酸的对照研究[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1141-1143.

记录术中止血带使用时间、手术时间、输血量及氨甲环酸应用情况(手术全程使用止血带，故术中失血量约为0 mL)。各组TEA的使用方法根据术前密封信封方案开始使用，手术均由本院同一骨关节科主任医师完成。术后引流管夹闭2 h，全麻清醒后即开始进行踝泵及股四头肌收缩锻炼，术后12 h开始口服利伐沙班抗凝，术后48 h拔除引流管，开始渐进性屈伸膝关节活动度锻炼。

1.3 观察指标 a)记录术后24 h、48 h引流量。b)记录患者术前、术后24 h(第1天清晨)以及术后72 h(第3天清晨)血红蛋白(hemoglobin，Hb)值，红细胞压积(hematocrit，Hct)，Hb小于70 g/L给予同种异体输血，当70 g/L

g/L时，结合患者情况由主治医师判断是否需要输血，并记录输血病例数及输血量。c)根据Nadler方程计算患者术前全身血容量(patient blood volume，PBV)[10]：PBV=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；根据Gross方程计算，总失血量=术前PBV×(术前Hct-术后72 h的Hct)。隐性失血量=总失血量+异体输血量-术中失血量-术后引流量[3]，而术中失血量约为零。d)术后出院时复查双下肢静脉多普勒超声，明确是否出现下肢深静脉血栓。

2 结 果

75例患者平均年龄(64.5±5.5)岁，女性患者占78.67%，BMI平均为(25.5±2.5)kg/m2。术前平均红细胞为(4.33±0.4)×1012，Hb为(133.7±9.5)g/L，Hct为(39.47±1.9)%，血小板为(216.63±53.1)×109。三组患者在年龄、女性比例、BMI、术前红细胞、Hb、和Hct、血小板方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

75例患者Hb术前平均为(104.27±8.2)g/L，术后降至(91.67±9.7)g/L，Hct术前平均(33.27±2.1)%，术后降至平均(30.37±2.2)%，隐性失血量平均为(989.8±615.7)mL。三组患者术前术后Hb、Hct、隐性失血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

B组在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C组最少(418.7±92.4)mL，但第2天B组引流量最少(148.6±99.7)mL，C组最多(167.5±87.5)mL，但B组较其他两组总引流量(792.7±94.6)mL最多。三组患者引流量、第1天引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；第2天引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。输血率中B组(80%)最多，C组(48%)最少，B组较A、C组差异有统计学意义(P<0.05)。三组均无患者发生双下肢深静脉血栓(见表3)。

3 讨 论

本研究发现在一期双膝关节置换术中静脉点滴氨甲环酸1 g，同时缝合关节囊后经引流管注射氨甲环酸0.5 g/50 mL，并夹闭引流管2 h可显著降低术后引流量和输血率，同时本研究证实全身静脉应用联合局部应用氨甲环酸并没有增加下肢静脉血栓的发生率。本研究中未设置空白对照组，考虑对TKA中应用氨甲环酸有效减少失血量以及其安全性已形成共识，且本研究重点是探讨氨甲环酸的使用方式及剂量。

表1 三组患者术前一般资料比较

表2 三组患者术后血红蛋白、红细胞压积测量结果及隐形失血量比较

表3 三组术后单侧膝关节引流量及输血率比较

对于氨甲环酸的使用方式国内外学者观点不一。目前学者们普遍认为静脉应用氨甲环酸，可以使TEA通过血液循环快速分布于关节滑液和滑膜组织的各级血管中，从而有效减少出血，并认为局部使用TEA无法快速分布且不能到达隐匿血管，因此减少出血的效果较差[4]。但也有学者认为局部应用TEA比静脉应用更具优势，其可以减少由静脉给药引起的潜在全身血栓并发症，并能够明显减轻关节周围肿胀[5-6]。Roy等[7]认为术后经引流管局部注射氨甲环酸更为直接有效，既可减少术后失血量，同时具有减轻肢体肿胀作用。本研究使用静脉联合局部用药效果与文献报道相似，静脉及局部联合应用TEA能有效减少膝关节置换术围术期出血、降低输血率，同时并不增加血栓形成风险[8-10]。

文献报道关于人工膝关节置换术中TEA局部灌注的最低有效剂量应不低于2g，最低有效浓度应不低于20 mg/mL[11-12]，达到该浓度和剂量后能有效减少TKA围手术期出血并降低输血率。血浆中氨甲环酸的浓度达到10 ng/mL，可使创伤组织局部的纤溶酶原激活物的活动减少80%，静脉注射10 mg/kg剂量的TEA可保持上述血浆浓度大约3h[13]。本文中局部应用组氨甲环酸使用量为0.5 g/50mL，此研究组出血量较多同时输血率更高，可能因为本组患者局部应用TEA浓度不够，不能达到有效渗透浓度及剂量。但值得注意的是有文献报道，静脉注射TEA10g可出现髂动脉栓塞，也提示应用过大剂量的氨甲环酸需考虑血栓形成的风险[14]。

双膝关节一期置换术手术患者，氨甲环酸局部联合静脉应用可有效减少引流量，降低输血率，并不增加血栓栓塞事件的发生率。然而，氨甲环酸的应用并不能显著减少机体隐性失血，局部应用氨甲环酸的剂量尚需进一步研究。

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1008-5572(2017)12-1141-03

R683.42

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2017-04-23

冯卫东(1967- )，男，副主任医师，临汾市第四人民医院(临汾市中心医院)，041000。