Todd瘫痪全脑CT灌注成像1例及文献复习

钟 玲 韩玺河 张晓莺

新疆生产建设兵团医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830000

·病例报告·

Todd瘫痪全脑CT灌注成像1例及文献复习

钟 玲 韩玺河 张晓莺△

新疆生产建设兵团医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830000

目的加强对Todd 瘫痪临床及影像特点的认识，避免临床误诊误治。方法回顾性分析1例Todd 瘫痪患者的临床资料、脑部影像，并复习相关文献。结果本例患者因突发右侧肢体抽搐6 h入院，间断抽搐伴偏瘫及失语，头颅CT排除出血，全脑CT灌注提示左侧大脑半球呈高灌注，排除大血管事件，完善MRI左侧侧脑室下脚新发点状梗死。予以抗癫痫药物治疗，癫痫症状控制后患者偏瘫恢复，头颅MRI不能解释患者体征及病情恢复，最终诊断为Todd 瘫痪。结论Todd 瘫痪易误诊为急性脑梗死而导致溶栓错误，为有效鉴别，应及对完善相关影像学检查，除头颅MRI外，全脑CT灌注检查可应用于快速、准确识别 Todd 瘫痪，避免溶栓错误。

Todd 瘫痪；急性脑梗死；全脑CT灌注成像

Todd瘫痪为癫痫发作后引起的相应区域短暂功能缺损，多表现为一侧肢体活动障碍，部分表现为失语和精神异常[1]，症状常在几小时至几天内恢复[2]。部分急性脑梗死以癫痫形式发作，而Todd 瘫痪可表现出偏侧肢体瘫痪，临床上易将两者混淆。急性脑梗死超早期或早期患者需尽早接受组织纤溶酶原激活物(t-PA)溶栓治疗，然而这种治疗有较大的出血风险[3]。头颅CT平扫是缺血性卒中治疗前的关键检查，但无法识别潜在的Todd瘫痪患者，有条件应首先完善MRI扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)检查。目前大量文献报道了关于CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)应用于指导急性脑梗死溶栓治疗[3]，但关于Todd 瘫痪全脑CT灌注成像的报道少见。近期我院收住诊断Todd 瘫痪1例，结合其临床及影像资料分析CT灌注成像。

1 病例资料

患者，女性，81岁。因突发右侧肢体抽搐6 h入院。患者发病6 h前于养老院发现其右侧肢体不自主抽搐，无意识丧失，无牙关紧咬、口吐白沫，无舌咬伤及大小便失禁，无发热、咳嗽及咳痰等。入院检查：体温36.4 ℃，脉搏118次/min，呼吸24次/min，血压131/80 mmHg。神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动活动可，无眼震，完全混合性失语，检查不配合，双侧鼻唇沟对称，颈软，脑膜刺激征(-)，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体疼痛刺激后无活动，右上肢肢体肌张力低，右下肢持续强直、阵挛发作，右下肢病理征(+)，心肺腹(-)。入院后检查：血常规示：白细胞10.22×109个/L，中性粒细胞百分比94.6%，淋巴细胞百分比4.1%；电解质示：钠 136.8 mmol/L；肝功、肾功示：谷丙/谷草 2.7，随机血糖示 8.04 mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白阴性，传染病四项未见异常。头颅CT平扫检查不能配合。立即予以丙戊酸钠注射液静推及静点，患者右下肢间断抽搐发作，可配合检查，遂立即行头颅CT除外出血，行CTP+CTA检查。全脑CTP提示左侧大脑半球感兴趣区CBV(8.6±3.4 vs 7.4±2.6 mL/100 g)较右侧高，CBF(81.0±30.5 vs 72.2±23.3 mL/(100 g·min))增高，MTT轻度增长(6.3±1.3 vs 6.2±1.3 s)。见图1。头颅CTA未见明显异常，CT灌注成像提示大脑左侧半球高灌注，进一步完善头颅MRI示左侧侧脑室下脚可见点状新发脑梗死，无肿瘤、脑炎等征象。见图2。治疗上给予抗聚、他汀类及改善循环药物，给予丙戊酸钠联合拉莫三嗪片口服抗癫痫治疗。第3日患者言语及右侧肢体肌力改善，无肢体抽搐，四肢肌张力对称。第5日检查患者可正常交流，无肢体抽搐，检查四肢肌力Ⅴ级、四肢肌张力对称，右下肢病理征(-)。

2 讨论

2.1疾病概述及诊断Todd 瘫痪是运动中枢脑区癫痫发作后引起相应区域的短暂功能缺损，是一可逆过程。表现为一侧肢体活动障碍，部分表现为失语和精神异常，多见于部分运动性发作后，易与脑血管病相混淆。Todd 瘫痪发病机制尚不清楚，可能与经细胞膜性质、跨膜通道、抑制性电位、离子泵的影响、离子水平、脑血流改变，以及一些神经递质系统、突触后受体改变等多种因素相关[4-5]。本病的病因较多，如脑炎、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、低血糖等疾病，均可以癫痫发作为首发症状，这种情况下合并Todd 瘫痪。

图1 A：全脑CT灌注图像显示右侧颞顶叶区MTT轻度延长；B：相应区域CBV增加；C：CBF增加；D：CT平扫无出血

图2 MRI成像 A：T1WI；B：T2WI；C：Flair；D：DWI

临床可见急性脑梗死患者触发局限性癫痫发作[6-7]，而Todd瘫痪发作后的偏瘫易被误诊为急性脑梗死。因此，该病的诊断主要与急性脑梗死相鉴别，影像学检查是脑血管病重要诊断手段。为避免错过或错误溶栓，有条件的医院应首选MRI检查，DWI在脑缺血发生数分钟后即可显示缺血坏死区，对超急性和急性脑梗死检出敏感性及特异性均达80%以上[8]。磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)主要反映血流动力学和脑血管功能状态低灌注区，PWI-DWI不匹配区可推测缺血半暗带，为临床上超急性，尤其是不明发病时间急性脑梗死的溶栓治疗提供可靠依据[9]。CT灌注成像作为一种新兴的、较为成熟的影像学技术，能通过测量微循环血流量评估组织器官的生理或病理状态。CT灌注成像技术也可识别缺血和处于缺血风险的脑组织区域而被逐渐应用于推测急性脑梗死及缺血半暗带并指导溶栓[10]。此检查方法不但有无创、安全、全面和可重复性的特点，且可获取定量数据，具有采集时间短和方法可用性高的优点。值得注意的是，增加CTP检查成像和判读所用的时间与完善普通CT检查相比，仅增加15 min。目前已有大量关于脑灌注成像应用于癫痫临床诊断及寻找病因的研究。Pardoe’s等[11]研究显示，局灶性癫痫患者于脑血管造影、SPECT和f-MRI成像等检查中均呈发作性高灌注/高代谢。全脑CT灌注成像用于Todd瘫痪发作后检查相关报道少见。

本案患者以发作性右侧肢体抽搐入院，间断抽搐伴右侧肢体偏瘫。完善头颅CT除外出血，进一步行全脑CT灌注成像及CTA，CTA正常，CTP提示左侧大脑半球血流量及血容量增加，平均通过时间稍延长，患者左侧大脑半球高呈灌注。全脑CT灌注中，MTT(对比剂平均通过时间)延长，CBF(脑血流量)减低，CBV(脑血容量)减低提示血管急性闭塞引起脑组织坏死，而在缺血半暗带区域，血管的调节机制会补偿血流量的下降，CBV正常或轻度增加[3]。患者右侧肢体偏瘫，而CTP示左侧大脑半球高灌注，除外解释体征的脑血管事件。完善头颅MRI左侧侧脑室下脚点状新发梗死不能解释偏瘫体征及体征的恢复，考虑Todd 瘫痪。给予抗癫痫治疗后患者抽搐消失，右侧肢体肌力恢复，短时间并且恢复，出院诊断：继发性癫痫，癫痫持续状态，Todd 瘫痪。

2.2 Todd瘫痪全脑CT灌注成像特点Vladimir等[12]报道了1例突发左侧肢体偏瘫及失语3 h的患者，上述症状进行性加重，发病在静脉溶栓时间窗内，完善头颅CT无出血及急性脑梗死早期征象，头颅CTA未见明显异常，全脑CT 灌注成像提示右侧额颞区MTT较对侧缩短，血流量及血容量增加，提示高灌注；床边脑电图提示陈旧性脑梗死区单侧痫性放电，在加用苯妥英钠后患者症状改善及脑电图恢复正常，最终诊断癫痫发作。而Mathews 等[5]则报告了1例癫痫发作后出现失语和右侧肢体偏瘫的患者，发病时间在静脉溶栓时间窗内，头颅CT 检查未见出血，考虑急诊溶栓治疗。完善MRI 提示患者左颞侧内部、海马及海马旁回DWI高信号，全脑CT 灌注成像提示整个左大脑半球血流量及血容量减少，但平均通过时间两侧对称，排除了大血管事件。抗癫痫治疗数小时后失语和瘫痪消失，最后除外急性脑梗死，确诊Todd 瘫痪。关于Todd 瘫痪CT灌注成像的特点不全一致的原因可能由于造成Todd 瘫痪的病因不同，因此需要更多案例进行探讨及分析。此外，本案例患者全脑CT灌注左侧大脑半球呈高灌注信号，此高灌注的另一可能不除外血管再通，但血管再通应有即时相对应的体征恢复，而该患者体征于抗癫痫治疗后才逐渐恢复。

因此，若急性脑梗死超早期及早期出现癫痫发作，溶栓在缺乏影像学证据的情况下是一种相对禁忌，故尽早明确诊断尤为重要。加强对Todd 瘫痪的认识，特别是掌握影像学特点，除头颅MRI外，CT灌注检查或许也可协助临床早期、快速及准确诊断并指导治疗。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.029

兵团科技攻关计划(重大专项)，编号：2012AB016

△通信作者：张晓莺，本科。研究方向：帕金森病。Email：zxylao@sohu.com

R743.33

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1673-5110(2017)22-0105-03

(收稿2017-01-22)

关慧