颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流治疗高血压脑出血

柳浩然 吴海权 辛续伟 徐利民 李湘军 黄吉昌

公安边防部队总医院神经外科，广东 深圳 518029

·论著临床诊治·

颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流治疗高血压脑出血

柳浩然 吴海权 辛续伟 徐利民 李湘军 黄吉昌

公安边防部队总医院神经外科，广东 深圳 518029

目的探讨颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流术对高血压脑出血(HICH)疗效的影响。方法将2010-12—2016-01在我院治疗的HICH患者纳入研究范围，并依据手术方式的不同将其分为观察组(n=36)与对照组(n=36)，观察组采用颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流术，对照组采用传统开颅血肿清除术，观察并比较2组患者治疗相关情况及治疗前后血肿的变化情况、神经功能缺损情况及日常生活能力。结果观察组重症监护室(ICU)护理时间、住院时间、住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前2组患者血肿量、血肿周围组织水肿量、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow)、神经功能缺损评分(NIHSS)及功能独立性评分(FIM)对比无差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者血肿量、水肿量、Glasgow评分、NIHSS评分及FIM评分的改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流术具有创伤小、安全性好、恢复快等特点，能显著改善HICH患者神经功能缺损情况，提高生存质量。

颅内压监测；定向穿刺置管；血肿外引流术；高血压脑出血；神经功能缺损

有研究指出，高血压患者多伴不同程度的脑动脉血管病变，主要表现粥样硬化、玻璃化变性、张力丧失、顺应性变差等[1]，同时由于脑动脉壁结构相对薄弱，因而高血压患者出血部位多见于脑部，该病发生突然，病情进展迅猛，是导致高血压患者残疾或死亡的主要并发症之一[2]。随着医学飞速发展，该病的治疗方案也日渐丰富，主要为常规内科保守治疗及手术治疗，内科保守治疗以控制血压，防止脑水肿为治疗目的，虽取得一定疗效，但对部分脑出血患者并无显著效果，对于此类患者多考虑手术治疗，通过对相关血肿部位进行清理，减轻出血量过多或病程迅猛发展对脑部的二次损伤，继而逆转神经功能缺损情况，提高患者生存率[3]。本研究着重探讨颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外流术对高血压脑出血患者疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料将2010-12—2016-01在我院治疗的HICH患者纳入研究范围，并依据手术方式的不同将其分为观察组(n=36)与对照组(n=36)，其中观察组男21例，女15例，年龄57～71(65.19±9.27)岁，发病时间1～6(3.08±0.75)h；对照组男23例，女13例，年龄55～69(64.97±9.88)岁，发病时间1～7 (2.99±0.76)h。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：符合脑出血诊断标准[4]；经CT确诊为高血压脑出血且出血量50～80 mL；入院前格拉斯哥昏迷(Glasgow)评分[5]为6～8分；符合高血压脑出血手术适应证[6]；无手术禁忌证[7]；病人或家属均知情研究内容并签署同意书。

排除标准：术后24 h死亡患者；术前昏迷患者；脑干、大脑深部出血患者；淀粉样血管病变所致的脑叶出血患者；脑膜炎；颅脑外伤；脑梗死；蛛网膜下腔出血患者；合并重型糖尿病及心、肝、肾等器官病变患者。

1.3治疗方法对照组行常规开颅血肿清除术，在全麻后去瓣减压、清除血肿；观察组患者于术前在右侧侧脑室额角穿刺并置入1 mm硅胶管，并连接脑室管、传感器和脑室引流装置，其中脑室引流装置操作如下：采用颅内压检测下定向穿刺置管联合血肿外引流术，使用CT扫描确认血肿最大层面区，并以此为穿刺点，经头皮消毒局部麻醉后置入引流管，在选择靶点区域时应遵循非重要功能区及侧裂区，避免手术造成正常脑组织损伤，将引流管置入血肿中心，确认引流管放置无误并固定后，可对血肿进行缓慢抽吸，应注意抽吸频率及力度，避免压力失衡对脑组织造成二次损伤，然后将2 万单位的尿液酶注入引流管，夹闭2 h后开放引流，每日重复3次，并严密检测患者颅内压状况，当患者血肿引流至颅内压平衡或残余量<20 mL时便可去除引流管，治疗过程中应密切关注颅内压检测状况，确保引流管通畅，护理时因严格遵照医嘱采取正确的引流管固定方式，严格执行无菌操作，防止颅内感染。2组患者均给予常规内科术前及术后护理，包括控制血压、降低颅内压、防止脑水肿、止血、防感染及维持电解质平衡等。

1.4观察指标(1)对比2组患者治疗相关情况，包括重症监护室(ICU)护理时间、住院时间及治疗费用；(2)观察并比较2组患者治疗前及治疗2周后的颅内血肿量、血肿周围组织水肿量；(3)分别于治疗前及治疗2周时采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow，其中睁眼反应1～4分，语言反应1～5分及运动反应1～6分，分值与预后正相关)及美国国立卫生院卒中量表[8](NIHSS，包括意识、肢体、感觉及凝视等八个项目，总分45分，分值与神经功能缺损程度正相关)对患者神经功能进行评分，采用功能独立性评分量表[9](FIM，总分为18～126分，其中运动功能91分，认知功能评分35分，分值与能力正相关)对患者生活自理能力进行评分。

2 结果

2.1 2组治疗前后血肿量和血肿周围水肿量比较治疗前，2组患者血肿量及血肿周围组织水肿量对比无差异(P>0.05)；治疗后，2组患者血肿量均显著下降，且观察组下降幅度较对照组更为显著，同时观察组血肿周围组织水肿量在治疗后也有所下降，而对照组有轻微上升，对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血肿量和血肿周围水肿量比较

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

2.2 2组治疗相关情况比较观察组ICU护理时间、住院时间及治疗费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗相关情况比较

2.3 2组意识水平及神经功能缺损情况比较治疗前，2组患者Glasgow评分、NIHSS评分对比无差异(P>0.05)；治疗后，Glasgow评分上升，NIHSS评分下降，且观察组各评分上升或下降幅度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组意识水平及神经功能缺损情况比较分)

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

2.4 2组功能独立性评分(FIM)量表比较治疗前，2组患者FIM量表中运动功能评分及认知功能评分对比无差异(P>0.05)；治疗后，运动功能评分及认知功能评分上升，且观察组上升幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组功能独立性评分(FIM)量表比较分)

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

高血压脑出血好发于50岁以上中老年，此类患者血管弹性及顺应性随年龄而衰退，加之患者因患高血压，血管长期处于高负荷状态，同时因脑部动脉血管较机体其他部位血管相对脆弱，当受到外界刺激(情绪激动或活动)导致患者血压骤然升高后，脑动脉血管不堪重负继而破裂出血，形成血肿，并于发病后数小时内迅速扩散，导致脑组织供血供氧不足，甚至脑梗死，给患者生命健康带来严重危害[10]。

高血压脑出血的治疗方案较多，手术方式的选择也一直是争论的焦点，传统开颅血肿清除术是在全麻基础上通过开颅对血肿部位进行直接清除，手术创口大，手术视野广，虽能快速减压并有效清除血肿，但对机体造成的创伤较大，同时术中不可避免的拉扯正常脑组织[11]。定向穿刺置管联合血肿外引流术则是微创引流术的一种，通过钻孔将引流管置入颅内，对血肿部位进行抽吸，具有手术创口小、适应证广、手术准备时间短、手术时间短等特点，同时完全避免传统开颅血肿清除术对正常组织的医源性损伤[12]。同时，高血压脑出血的治疗是通过对血块组织的清除达快速减轻颅内压，遏制颅内压持续过高导致再出血及脑组织继发性损伤，其治疗根本为降低颅内，本文结果显示，2组患者治疗前血肿量及血肿周围组织水肿量对比无差异(P>0.05)，经治疗后，2组患者血肿量均有改善，且观察组改善幅度优于对照组，同时观察组血肿周围组织水肿量下降，而对照组却出现轻微上升，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是因为传统开颅血肿清除术虽手术视野较广，血肿清除率高，但手术创口大感染风险也相应增加，同时术中对正常脑组织的拉扯也可能导致颅内感染。

为进一步验证颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流术的临床价值，我们对2组患者的预后也进行了对比分析，结果显示，治疗前2组Glasgow评分、NIHSS评分及FIM评分对比无差异，治疗后2组患者各项评分虽均有改善，但观察组改善幅度显著优于对照组，差异有统计学意义。这可能是因为统开颅血肿清除术则需较长时间准备，间接加长了血肿对脑神经的压迫时间，进一步加重脑损伤，而颅内压监测下定向穿刺置管联合血肿外引流术手术准备时间较短，仅需数小时，能对血肿进行快速处理，且术中完全避免了正常脑组织的医源性损伤[14-15]。

定向穿刺置管联合血肿外引流术安全性更佳，手术费用更低廉，且能有效缩短脑组织受压迫时间，同时通过颅内压监测能帮助医生依据颅内压水平变化给予针对性治疗方案，明确引流管拔除时间，弥补血肿清除不彻底的缺点。

[1] 黄启锐，黎源.自制颅表定位器辅助立体定向置管治疗高血压脑出血76例[J].实用医学杂志，2012，28(22)：3 804-3 806.

[2] 苏治国，李罡，刘振林，等.立体定向下血肿穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的应用[J].中国现代医学杂志，2013，23(30)：98-101.

[3] 常鹏飞，邬巍，左程，等.单双管微创穿刺引流术治疗大量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华实验外科杂志，2015，32(9)：2 258-2 260.

[4] 中华医学会神经病学分会.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志，2015，48(6)：435-444.

[5] Teasdale G，Murray G，Parker L，et al.Adding up the Glasgow Coma Score[M]// Proceedings of the 6th European Congress of Neurosurgery.Springer Vienna，1979：13-61.

[6] 张艳军，孙海波，薛维华，等.高血压脑出血最佳微创手术时机[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(3)：178-180.

[7] 王楠，吕继锋.高血压脑出血病人手术指征评分系统的建立及应用[J].齐鲁医学杂志，2015，30(5)：559-561.

[8] 蔡业峰，贾真，张新春，等.美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心测评研究——附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J].北京中医药大学学报，2008，31(7)：494-498.

[9] 王新，曲镭，戴红，等.功能独立性评定(FIM)的特性及临床应用[J].中华物理医学与康复杂志，1997，19(4)：239-239.

[10] 高凯，朱继，徐睿，等.高血压脑出血180例的外科治疗探讨[J].重庆医学，2012，41(19)：1 940-1 942.

[11] 纠智松，仪立志，孔文龙，等.带颅内压监测探头引流管锥颅治疗高血压脑出血的疗效[J].医学临床研究，2015，32(5)：956-958.

[12] 喻奇志.高血压性脑出血的CT特征与预后关系的Logistic分析[J].湖南师范大学学报(医学版)，2012，9(4)：55-57.

[13] 张超，谢延风，但炜，等.高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39(10)：624-626.

[14] 黄斌，林云东，罗忠平，等.不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(4)：312-315.

[15] 迟风令，孙树杰，唐学杰，等.1310例高血压脑出血手术疗效总结[J].中华急诊医学杂志，2013，22(12)：1 333-1 337.

ClinicanalysisofstereotacticcannulationunderintracranialpressuremonitoringcombinedwithhematomaexternaldrainageonHICHpatients

LIUHaoran，WUHaiquan，XINXuwei，XULimin，LIXiangjun，HUANGJichang

DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitalofPublicsecurityfrontierforces，Shenzhen518029，China

ObjectiveTo investigate the clinic effect of stereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring combined with hematoma external drainage on HICH patients.MethodsHICH patients in our hospital from December 2010 to January 2016 were selected and divided into observation group (n=36) and control group (n=36)，observation group was given stereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring，control group was given craniotomy evacuation of hematoma，therapeutic situation，hematoma changes，neurologic impairment condition and ADL of the two groups were observed.ResultsICU nursing time，hospital stays，hospitalization expenses of observation group were less than control group，the difference was statistic significant (P<0.05)；difference of hematoma volume，perihematoma edema volume，Glasgow，NIHSS，FIM of the two groups before treatment had no statistical significance (P>0.05)，after treatment，improvement of hematoma volume，perihematoma edema volume，Glasgow，NIHSS，FIM of observation group were better than control group，the difference was statistic significant (P<0.05).ConclusionStereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring combined with hematoma external drainage has less injury，better safety，quicker recovery，it can improve neurologic impairment and life quality of HICH patients.

Intracranial pressure monitoring；Stereotactic cannulation；Hematoma external drainage；HICH；Neurologic impairment

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.015

深圳罗湖区科技创新课题(编号：2012072)

柳浩然，男，博士，主任医师。研究方向：颅脑创伤，脑血管病和颅内肿瘤。Email：b199185@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0055-04

(收稿2017-05-13)

王喜梅