透明导管鞘辅助神经内镜颅内血肿清除术疗效分析

纠智松 孔文龙 尹夕龙 仪立志 石小峰

深圳市龙岗中心医院神经外科，广东 深圳 518000

·论著临床诊治·

透明导管鞘辅助神经内镜颅内血肿清除术疗效分析

纠智松 孔文龙 尹夕龙 仪立志△石小峰

深圳市龙岗中心医院神经外科，广东 深圳 518000

目的探讨采用透明导管鞘辅助神经内镜治疗高血压脑出血的临床疗效和安全性。方法收治94例幕上脑出血患者，分别行透明导管鞘辅助神经内镜下颅内血肿清除与开颅血肿清除术，比较2组切口长度、骨窗大小、手术时间、术中出血量、术后血肿清除率、术后6个月GOS等临床资料，根据其治疗第6个月GOS评分作为预后指标。采用SPSS 13.0软件进行分析。结果神经内镜组在手术时间、出血量、切口长度、骨窗大小等方面均有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)；血肿清除率、预后无明显统计学差异，但在预后方面内镜组有明显优势。结论采用透明导管鞘辅助神经内镜治疗高血压脑出血，临床疗效满意，创伤小，恢复好，能显著提高患者术后神经功能恢复。

高血压脑出血；透明导管鞘；神经内镜；血肿；临床疗效

高血压脑出血是常见的疾病，一般预后较差，并导致一系列的并发症，是病死率、致残率最高和最常见的疾病之一，出血量多的病人常需行手术治疗。高血压脑出血的传统治疗方法多存在相应不足，如骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、钻颅血肿抽吸引流术。随着医疗技术的发展，神经内镜越来越广泛应用于颅内血肿的治疗[1-3]。但目前单纯神经内镜清除血肿也存在缺陷，如视野不清，难以判断剩余血肿量等[4]。本研究通过使用新器械，改进原神经内镜治疗颅内出血的不足。

1 资料与方法

1.1一般资料我们采取前瞻性研究，2014-01—2016-05 深圳市龙岗中心医院神经外科收治的高血压脑出血患者94例，前期拟行随机分组，后改为由家属选取手术方式，分别行透明导管鞘辅助神经内镜清除颅内血肿术(神经内镜组)及传统开颅手术(开颅组)。神经内镜组54例，男32例，女22例；血肿量(37.8±13.2)mL，发病距手术时间 2～24 h。开颅组40例，男24例，女16例；血肿量(42.6±12.1)mL，发病距手术时间3～26 h，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有患者入院时考虑为高血压所致脑出血，头颅CT检查证实为幕上脑出血，且有手术指征。排除标准：脑干出血、动脉瘤或动静脉畸形出血、已形成脑疝、肿瘤、重要脏器衰竭、凝血功能明显异常者[2，5]。本研究已经我院医学伦理委员会审核，所有患者或家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1 透明导管鞘辅助神经内镜手术：患者平卧位，根据血肿位置头偏向一侧，并垫高肩部，根据颅内血肿在头颅表面的投影并测算血肿中心距皮层的距离，作一3 cm长小切口，注意避开重要功能区及大血管，乳突撑开器牵开，显露颅骨，然后钻孔形成一直径约1.0 cm的骨孔。切开硬膜，避开皮质血管，采用内镜带上透明导管鞘直接向血肿方向穿刺，可在透明导管鞘辅助下直视进行，穿刺至血肿腔后拔除壳芯头后，导管鞘可阻挡术区周围的血肿进入术野，保持术野清晰准确操作，使用吸引器在内镜工作通道内吸除血肿，内镜直视下清除血肿，通过导管鞘观察血肿的厚度和剩余量，寻找出血点，电凝止血，若出血时间较久，单纯内镜下难以吸除血肿，可扩大头皮切口，骨孔直径扩大至2 cm，使用管径较大吸引器在内镜辅助下吸除血肿，血肿基本清除后沿穿刺道置入引流管，逐层缝合切口，若术后无再出血，1 d后拔除引流管[6]。

1.2.2 开颅血肿清除术：采取额颞顶或颞顶骨窗开颅，使用气钻钻孔后铣刀开骨瓣，然后使用脑穿针穿刺定位血肿，注意避开功能区及脑表面血管，皮层造瘘至血肿腔，部分分离侧裂至血肿腔，清除血肿后止血，术毕放置引流管，以防组织肿胀、颅内高压，关颅并放置引流管引流1～2 d。

1.2.3 术后处置：术后严格控制血压并保持镇静状态。危重患者使用呼吸机辅助呼吸，术后第2天复查头颅CT了解颅内情况。

1.3预后评定术后6个月采用GOS量表评定预后。恢复良好，5分；轻度残疾，4分；重度残疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2 结果

2.1 2组手术情况比较2组血肿清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，神经内镜组手术时间、术中失血量、骨窗直径及切口长度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组预后情况比较术后6个月随访时，神经内镜组失访8例，开颅组5例，2组预后情况比较比较差异无统计学意义(P=0.62)。见表2。

表2 2组预后比较 [n(%)]

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见疾病，颅内出血达到一定量后，引起颅压升高，脑组织受压而引起严重继发性病变，其代谢产物亦会引起临近脑组织水肿，导致相应的神经功能障碍，具有较高的病死率和致残率[7]，通过外科手术清除血肿，即能减轻血肿占位效应，又能减少血肿释放毒素对脑组织的间接损害。

开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术及神经内镜下血肿清除术是高血压脑出血的常用手术方法。开颅手术的优点有血肿清除较彻底、止血确切、术野显露好等[8]，但也有术中出血量多、手术时间长、脑组织牵拉较重等缺点，且耐受性较差及合并心、肺、肝、肾功能的老年患者常无法实施该手术。钻颅血肿抽吸引流术的创伤小，但有一定的盲目性，血肿清除也不彻底，还可能再次引起出血[9，19-20]。内镜手术与传统手术相比具有一定优势，如操作相对简单，手术时间短[10]，具有近距离光源照明，弥补显微镜下的视野盲区，术后无需再行颅骨修补等优点[11]。但目前内镜下清除颅内血肿的治疗还存在穿刺准确率低、常需反复穿刺、创伤较大、手术过程中视野欠佳、冲洗时间长等缺点[4，6，12]。

本研究采用新式透明导管鞘辅助下神经内镜脑内血肿清除方法(图1)，不但能准确判断是否穿刺到血肿腔，而且可分辨血肿腔与正常脑组织的界限，从而避开重要的功能区、血管。术中通过内镜冲洗可保持术野清晰，明确出血部位，便于止血[13]。退出内镜时可观察穿刺道是否有出血，从而可有效避免术后再出血[9]。

图1 新式透明导管鞘 透明的鞘管2内有一透明流线型导鞘头1，导鞘头1连接鞘芯3，导鞘头1紧固在内镜头部内，导鞘头1和鞘芯3的固定通过鞘芯3末端的一紧固器6固定在内镜头部，在鞘管外套有一滑动套管4，滑动套管4上有一定位螺钉5；透明导鞘头1也可通过螺纹连接将导鞘头1紧固在内镜头部

高血压脑出血是常见的预后较差的疾病，脑出血后颅内血肿的占位效应使大脑重要神经功能结构受压，导致严重神经功能障碍，且凝血酶、红细胞、血红蛋白等代谢产物被释放出来，引起临近组织水肿，破坏血脑屏障等[14]，因此，早期清除血肿，减轻血肿对脑组织的直接及间接损害，是脑出血治疗及预后的重要因素[15]。外科治疗可降低颅内压，并减少由血肿代谢及压迫造成的一些列并发症，传统开颅手术为最常用外科手术方式，但传统开颅手术创伤大，出血多，恢复时间长，且对于体质差及肝肾功能障碍的患者，常常无法进行，开颅手术适用于出血量大，情况紧急，血肿部位表浅的患者。血肿腔穿刺引流具有创伤小等优点，但对于较大的血肿常常需要放置多条引流管，并且手术无法在直视下进行，易造成新的出血，术后使用尿激酶溶血亦有导致再次出血可能，效果不确切。内镜手术具有创伤小、恢复快等优点，近年应用于脑内血肿清除取得满意的临床疗效[16]，但亦存在穿刺时无法明确是否到血肿腔，术中血肿残余量等缺点，本实验使用透明导管鞘改善其不足，证实其有效性及安全性。

透明导管鞘辅助神经内镜清除脑内血肿较开颅术有如下优势：(1)穿刺时在透明导管鞘引导下进行，可明确是否穿刺到血肿腔，避免穿刺过深及偏向对脑功能造成影响。(2)可使用不同角度内镜观察血肿范围及残留范围和量，从而更方便地清除血肿，血肿清除率高[17]。(3)切口长度小，小骨窗，所以创伤小、出血量少，且牵拉轻，脑组织移位小，便于血肿定位，从而减轻了术后水肿，并降低了手术导致血管损伤致脑梗死的几率。(4)可在内镜直视下查找出血点及止血是否确切，手术结束退出导管鞘时可直视下观察穿刺道是否有出血点，及时止血，使再出血发生率降低[17]。(5)后期无需行颅骨修补，硬脑膜切开范围小，无需使用人工硬膜修补，减少了费用及因异物植入感染的发生率。(6)并发症概率低，术后恢复快，可以早期康复介入，改善预后[18]。

我们的总结经验如下：(1)若患者已出现脑疝，则需紧急行开颅手术抢救；发病时间>12 h的患者，血肿已凝固难以吸除，内镜手术难度较大，若位置表浅首选开颅手术。(2)手术前建议体表标记血肿位置及重要功能区、血管体表投影，便于切口定位，有条件时可立体定向或导航辅助。高血压脑出血形态多为椭圆形，长轴与矢状位平行，且额部非重要功能区，重要血管较少，可优选额部切口(侧脑室穿刺位置)，内镜可沿血肿长轴清除血肿，以提高清除率及便于止血。(3)血肿清除时应从血肿中心部位开始，并始终在血肿腔内进行，对质韧的较大血凝块应从表面逐渐破碎后吸除，以便发现出血点及止血。(4)术中尽量寻找出血责任血管并止血，如若无法确认出血点，可使用双氧水面片压迫止血，根据我们经验，无法确定出血点的小出血，使用双氧水棉片压迫10 min基本可止血；对于较大出血难以止血时，可扩大骨窗，改为内镜辅助手术，使用内镜提供照明，内镜外使用双极电凝及吸引器止血。(5)术后应缓慢退出透明导管鞘，仔细观察穿刺道有无出血，角落残余的血肿可能会移至血肿腔，有利于术中发现及清除。(6)若出现无法止血、血肿难以清除、术中发生脑疝等情况，应及时行开颅手术。(7)术后注意血压控制，避免病人躁动，以减少再次出血风险。

本研究通过临床试验证明透明导管鞘辅助神经内镜清除脑内血肿手术安全性和有效性，具有可视、微创、灵活、高效、费用低、并发症少等优点，可提高手术质量，减少并发症发生率，提高患者生存质量，具有良好的经济和社会效益。

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Efficacyanalysisofendoscopicsurgeryinintracranialhematomawithtransparentsheaths

JIUZhisong，KONGWenlong，YINXilong，YILizhi，SHIXiaofeng

DepartmentofNeurology，LonggangDistrictHospitalofShenzhen，Shenzhen518116，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths.Methods92 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into 2 groups，endoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths and craniotomy group；the incision length，bone window size，operative time，blood loss，rates of hematoma evacuation，GOS after 6 months and other clinical data were compared.SPSS13.0 analysis was used to make a comparison.ResultsThere were significant advantages in operative time，blood loss，the incision length and bone window size between the two groups，the differences were statistically significant (P<0.05)；There were no significant advantages in rates of hematoma evacuation and prognosis，but endoscopic surgery group had better prognosis.ConclusionEndoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths causes less trauma，has good clinical efficacy and better prognosis，and can significantly improve the recovery of neurological function.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Transparent sheaths；Neuroendoscopy；Hematoma；Efficalyanalysis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.008

深圳市龙岗区科技计划医疗卫生项目(编号：201406073001005)

△通信作者：仪立志。研究方向：脑出血、颅底肿瘤等。Email：haijun828@sohu.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0027-04

(收稿2017-03-17)

关慧