开颅夹闭前循环动脉瘤43例临床分析

杨纪明 王 杰 张 波 李小波 郭电渠

1)温县人民医院神经外科，河南 温县 454850 2)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

·论著临床诊治·

开颅夹闭前循环动脉瘤43例临床分析

杨纪明1)王 杰1)张 波1)李小波1)郭电渠2)△

1)温县人民医院神经外科，河南 温县 454850 2)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

目的探讨颅内前循环动脉瘤的显微外科手术治疗效果。方法回顾43例前循环动脉瘤患者的临床资料，其中单纯蛛网膜下腔出血32例，蛛网膜下腔出血伴血肿7例，蛛网膜下腔出血伴动眼神经麻痹2例，意外发现2例，多发动脉瘤3例，共46个。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大脑中动脉9枚，颈内动6枚。急诊手术7例，5 d内手术28例，15 d后手术8例。结果成功夹闭动脉瘤43例，术中发生动脉瘤破裂2例，阻断载瘤动脉后夹闭动脉瘤。按照GOS预后评分，4～5分30例，2～3分6例，死亡4例，植物生存3例，术后出现脑积水3例，行脑室腹腔分流。结论在基层医院具有显微技术及血管成像技术后，开展动脉瘤夹闭术是可行的，可以为基层患者提供满意的治疗效果。

前循环动脉瘤；开颅夹闭术；显微手术；血管成像；蛛网膜下腔出血；脑卒中

颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血对人类的健康造成严重威胁，发病率及死残率高，是基层医院常见的脑血管疾病，位居脑卒中第3位，早期避免颅内动脉瘤再出血十分必要[1]。理想的颅内动脉瘤治疗方法是阻断瘤内血流，又能充分保证载瘤动脉的通畅，显微外科开颅夹闭前循环动脉瘤是主要方法之一，技术成熟，费用相对低廉，夹闭牢靠且不易复发[2]。温县人民医院神经外科2011-12—2015-12采用开颅夹闭前循环动脉瘤43例，本文分析其治疗效果及术中需注意的问题，报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料本组43例，男26例，女17例，年龄29～68岁，平均51岁；其中单纯蛛网膜下腔出血32例，蛛网膜下腔出血伴血肿7例，蛛网膜下腔出血伴动眼神经麻痹2例，体检意外发现2例，多发动脉瘤3例，共46个。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大脑中动脉9枚，颈内动脉6枚，双侧后交通动脉瘤1例，双侧大脑中动脉瘤M1分叉1例，前交通伴颈内动脉动脉瘤1例。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ级4例，Ⅳ～Ⅴ级7例。

1．2手术时机及方法本组患者急诊手术7例，5 d内手术28例，15 d后手术8例。均采用翼点入路，全麻后经额颞作一长约15 cm的弧形切口。分离骨膜层，牵开皮瓣，铣刀铣开一6 cm×8 cm的游离骨瓣，然后充分磨除蝶骨嵴，达到或接近蝶骨小翼附近，以免骨性结构对视角产生影响，接下来剪开硬脑膜并悬吊，对外侧裂池、视交叉池、颈动脉池进行充分解剖，缓慢释放血性脑脊液，尽量减少对脑的牵拉，依次显露载瘤动脉的远近端及相关血管。本组未显露颈部颈内动脉，临时阻断载瘤动脉时间一般≤10 min。对有局部粥样斑块的血管，慎用阻断的方法，充分分离动脉瘤颈后选用合适的动脉瘤夹正确夹闭，检查动脉瘤夹的位置以及是否误夹动脉或神经，必要时需给予调整。动脉瘤夹闭成功后采用罂粟碱溶液冲洗脑池防治脑血管痉挛，缝合脑膜，回植骨瓣，缝合头皮。本组7例急诊手术先清除血肿，提供操作空间然后处理动脉瘤。对术前脑疝及颅压高者行去骨瓣减压术。

2 结果

本组中动脉瘤夹闭43例，共46枚。术中分离暴露时，2例动脉瘤顶部破裂，采取控制性降血压、临时阻断载瘤动脉及快速吸除积血等措施后，重新显露术野并予以夹闭。术中2例出现明显脑血管痉挛，均采用罂粟碱溶液冲洗脑池，然后静脉泵入尼莫地平，痉挛得到缓解。术后3例出现脑积水，采用脑室-腹腔分流术治疗后治愈。术后GOS预后4～5分30例，2～3分6例，死亡4例均为急诊手术患者脑疝晚期，植物生存状态3例。

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是颅内动脉瘤破裂，其占蛛网膜下腔出血的75%～80%，是基层医院神经科经常面对的疾病之一[3]。颅内动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、酗酒、吸烟等[4]，受条件的限制只有少部分患者转上级医院正规治疗。一部分患者放弃治疗或延迟治疗导致严重后果。

充分暴露动脉瘤颈是显微手术颅内动脉瘤夹闭的前提，术中应完全夹闭动脉瘤颈并避免夹闭瘤颈附近的正常血管[5]。随着显微操作技术的提高，微侵袭神经外科手术治疗出血性脑血管疾病成为一种发展趋势。我院显微设备也在不断完善，如可控制手术床、手术动力系统、头架与手术显微镜等，因此，对于前循环动脉瘤，我们采用经翼点入路手术夹闭，可有效缩小头皮切口和骨窗，创伤小，有效减少了术中操作对正常脑组织的侵袭，降低了并发症的发生率，如癫痫、术后血肿等；同时，因开、关颅时间缩短，术中出血减少，手术安全性得以提高；再者，提高了手术的成功率，保证了患者的正常外貌，术后康复更快。

3．1病例的选择与手术时机

3．1．1 病例及入路选择：行显微手术颅内动脉瘤夹闭的患者宜选择Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级，少数Ⅲ级患者也可。本组患者Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ级4例，Ⅳ～Ⅴ级7例。术前仔细阅读CTA片，了解动脉瘤与载瘤动脉及相关血管的关系有助于手术入路的选择(图1)。一般选取距离近、视角好的入路，可尽早显露近远端载瘤动脉，以及有足够的空间分离和夹闭动脉瘤，这样可有效保证对脑组织的牵拉尽量减少。未破裂前循环动脉瘤，进行手术夹闭的风险相对低，充分打开颅底部脑池，脑池之间相通是不完全的，手术操作必须从一个脑池移行到另一个脑池。广泛打开有关脑池后才能充分释放血性脑脊液，有利于显露和减小对脑组织的牵拉。仔细解剖瘤颈，注意穿支，载瘤动脉远近端。动脉瘤夹的选择过近易狭窄，远之易残余。

3．1．2 手术时机选择：目前，对于颅内动脉瘤患者手术时机的选择仍存在争议，多数学者主张早期手术[6]。我们建议，宜选择出血后5 d内或14 d以上者。本组急诊手术7例，28例5 d内手术，8 例在14 d后手术。因出血5 d～2周内的患者脑肿胀明显，手术显露及辨别动脉解剖关系较困难，不适宜行开颅手术。

3．2术中需注意的问题

3．2．1 充分降颅压：本组13例全麻后行腰椎穿刺留置引流管。取下骨瓣后行过度换气、快速静脉输入20%甘露醇250 mL，剪开硬脑膜的同时开放腰大池引流管，释放脑脊液40～80 mL，渐次开放脑池(侧裂池、颈内动脉池、视交叉池)，充分降低颅内压，以利于显露，也可剪开硬脑膜后穿刺脑室释放脑脊液降颅压。

3．2．2 暴露空间：翼点入路要充分磨除蝶骨嵴甚至眶顶后外侧面，达到或接近蝶骨小翼附近，以避免骨性结构对视角的影响，确保经蝶骨嵴至颅底术野显示良好[7]。对于前交通动脉瘤的手术选择，除以上注意事项外，先找到同侧视神经，再向外找到颈内动脉，解剖脑池，释放脑脊液，让脑组织回缩，有利于找到大脑前动脉A1段。锐性分离即可显露前交通动脉复合体，前交通动脉血管变异较多，主要动脉分支与穿动脉走形复杂，周围存在重要的神经血管结构，手术难度较大，技术要求高，夹闭动脉瘤防止误夹下丘脑动脉，否则患者易出现术后昏迷、电解质紊乱、记忆障碍。

3．2．3 暴露与动脉瘤相关的动脉：一定要术野清晰，颅内压控制良好，早期手术的患者由于出血时间短，动脉瘤与周围组织尚未粘连，显露血管更容易[8]。我们的经验是先暴露载瘤动脉近端，然后载瘤动脉瘤颈，夹闭的位置选择动脉瘤颈，夹闭前必须辨清邻近动脉及其分支。

图2 A：左侧M1M2分叉处动脉瘤开颅顺利夹闭；B：右侧后交通动脉瘤开颅顺利夹闭

3．2．4 术中动脉瘤破裂的处理：术中动脉瘤破裂难免出现，这就要求医师术前准备充分，有良好的心理素质、熟练的显微外科技术、丰富的经验。因术野狭小，一旦术中动脉瘤破裂，处理较为困难，可用吸引器直接吸住动脉瘤破口，以小动脉瘤夹夹闭破口，控制血压后进一步操作；也可动脉瘤两侧各用一枚动脉瘤夹，完成动脉瘤旷置后快速分离脑池，重新显露术野。本组2例术中出现动脉瘤破裂，均在采取控制性降血压、临时阻断载瘤动脉及快速吸除积血等措施后重新显露术野夹闭成功。

3．3并发症的预防和处理

3．3．1 脑血管痉挛：脑血管痉挛的程度通常与蛛网膜下腔出血量密切相关[9]。除首次出血外，再次出血及脑血管痉挛是主要致死、致残的主要因素，也是治疗的难点。早期手术可预防再出血，术中及术后抗脑血管痉挛治疗尤为重要，如升高血压、扩容和血液稀释疗法。术中操作轻柔，尽量减少对血管的刺激，尽可能清除脑池与蛛网膜下腔积血，夹闭后常规用罂粟碱稀释浸泡5 min，术后持续24 h泵入尼莫地平，共2周。

3．3．2 脑积水：蛛网膜下腔出血动脉瘤夹闭术后6%～67%的患者会出现脑积水。本组3例术后出现脑积水，原因是蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒阻塞、脑脊液吸收速度减慢。约20%的患者需行脑室-腹腔分流术方可治愈。

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Clinicalanalysisof43casesofintracranialanteriorcirculationaneurysmstreatedbycraniotomyclipping

YANGJiming﹡，WANGJie，ZHANGBo，LIXiaobo，GUODianqu

﹡DepartmentofNeurosurgery，WenxianPeople’sHospital，Wenxian454850，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of microsurgery for intracranial anterior circulation aneurysms in primary hospital．MethodsThe clinical data of 43 patients were retrospectively reviewed．Among those 43 patients，there were 32 cases of subarachnoid hemorrhage，7 cases of subarachnoid hemorrhage with hematoma，2 cases of subarachnoid hemorrhage with oculomotor nerve paralysis，2 cases of unexpected discovery and 3 cases of multiple aneurysms．There were 6 cases of large aneurysms，14 medium aneurysms and 23 small aneurysms．8 cases were suited anterior communicating artery，23 cases in posterior communicating arteries，9 cases in middle cerebral arteries and 6 cases in internal carotid arteries．Emergency operation was performed in 7 cases，operation in five days in 28 cases and operation after half month in 8 cases．ResultsTotal aneurysm clipping was achieved in 43 cases．2 cases had aneurysm rupturing during the operation．We clipped the aneurysm after blocking the artery．According to the GOS prognostic score，4-5 score was in 30 cases，2-3 score in 6 cases，death in 4 cases，vegetative state in 3 cases and hydrocephalus in 3 cases (accepting ventriculoperitoneal shunt)．ConclusionIt is feasible to carry out clipping of aneurysm with microsurgical technique and vascular imaging technique in primary hospital．It can provide satisfactory therapeutic effect for the patients in primary hospital．

Intracranial anterior circulation aneurysms；Craniotomy clipping；Microsurgery；Vascular imaging；Subarachnoid hemorrhage；Srtoke

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.023

河南省县级重点专科项目(2015)

△通信作者：郭电渠，博士，副主任医师。研究方向：颅脑肿瘤及脑血管疾病。Email：gdq750629@126．com

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A

1673-5110(2017)23-0090-03

(收稿 2017-05-10)

夏保军

信息：杨纪明，王杰，张波，等．开颅夹闭前循环动脉瘤43例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：90-92．