显微手术治疗脑动脉瘤69例报告

赵富文 程序曲 支文勇

常熟市第二人民医院神经外科，江苏 常熟 215500

·论著临床诊治·

显微手术治疗脑动脉瘤69例报告

赵富文 程序曲 支文勇

常熟市第二人民医院神经外科，江苏 常熟 215500

目的总结近10 a显微手术的脑动脉瘤病例，以明确手术适应证，并熟练掌握显微外科技术。方法确诊并开颅显微手术治疗的69例病例，分析其发病年龄、性别、临床表现、影像资料、术前诊断、手术时机、手术方法及术后处理等临床资料，总结其中经验及教训。结果随着病例的积累，患者手术病死率降低，手术良好率逐年上升。结论熟练运用显微神经外科技术及熟悉脑血管的显微解剖是手术的基础，手术的关键在于恰当地夹闭动脉瘤颈的同时控制载瘤动脉。脑脊液引流等术后治疗可使手术取得良好的疗效。

脑动脉瘤；显微手术；脑脊液引流；脑血管痉挛；脑积水；病死率

脑动脉瘤常以急性破裂出血发病，是临床常见的脑血管疾病。一旦破裂出血临床病情危重，病死率、致残率均较高，早期开颅手术夹闭可以防止动脉瘤再破裂出血而危及生命。2005-03—2017-02常熟市第二人民医院神经外科共进行颅内动脉瘤显微手术夹闭69例，分析如下。

1 对象和方法

1．1一般资料本组患者共69例，男30例，女39例。年龄36～67岁，平均56岁。术前第1次动脉瘤破裂61例，第2次动脉瘤破裂 6例，未破裂出血2例。

1．2临床表现本组病例中急诊病例共67例，全部以急性自发性蛛网膜下腔出血起病，表现为突发头痛伴恶心呕吐，体格检查多有脑膜刺激征。一过性意识丧失32例，动眼神经麻痹11例，肢体偏瘫13例，脑疝6例，呼吸困难7例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级16例，2级21例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例。非急诊病例2例，临床表现轻微，1例偶诉头痛，另1例有左侧轻微视神经压迫症状。

1．3影像学检查急诊病例均行急诊颅脑CT检查提示有动脉瘤破裂可能，影像表现为蛛网膜下腔出血，17例伴有脑内血肿，11例伴有硬膜下血肿，16例伴脑室内出血。术前DSA及CTA检查情况：早期采用全脑数字减影血管造影(DSA)证实为颅内动脉瘤24例。后期CTA及DSA同时证实19例，单独CTA证实26例。位于前交通动脉31个，后交通动脉起始部23个，大脑中动脉分叉处12个，眼动脉起始部2个，脉络膜前动脉起始部1个，后循环动脉瘤4例。其中4例多发脑动脉瘤，多发中动脉瘤2例，双侧后交通动脉瘤1例，一侧前交通并一侧中动脉瘤1例。非急诊病例为未破裂动脉瘤2例，依靠CTA多可确诊，有时需要DSA或MRA检查鉴别诊断，可见动脉瘤样改变。

1．4手术时间及手术方法(1)手术时间：首次出血24 h内(超早期)手术22例，24～72 h内(早期)手术41例，4～9 d (中期)手术6例。 (2)手术入路：前循环动脉瘤采用标准翼点入路或扩大翼点入路65例，后循环动脉瘤采用后正中入路。根据病情需要保留骨瓣或去除骨瓣减压。近年Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的前循环动脉瘤多采用改良翼点小型切口小骨窗入路，术后骨瓣复位27例，全麻后全部头架固定，切口起自颧弓上缘、耳屏前方1 cm处，向上横过颞区，向前至额部发际，指向眉弓中点。切皮时取全成型皮肌骨膜筋膜瓣，即逐层切开皮肤、皮下、肌筋膜达骨膜，显露颅骨，然后自颅骨面电刀分离全成型皮肌骨膜筋膜瓣，既可以减少出血，缩短手术时间又可以有效保护面神经颞支。额骨颧突处钻关键孔，锯开约4 cm×5 cm骨窗，底部平中颅窝底，磨平蝶骨嵴，其后剪开硬膜，显微解剖分离外侧裂。Ⅲ级以上病情危重者取扩大翼点入路去骨瓣减压27例，减压窗范围可达6 cm×8 cm。(3)脑脊液引流情况：术中8例行侧脑室外引流，术后39例行持续腰大池引流；后期合并脑积水12例，行脑室腹腔分流11例。(4)动脉瘤处理情况：本组65例，颅内前循环动脉瘤67个，显微手术夹闭65个破裂动脉瘤，多发动脉瘤中1例改变头位行对侧翼点开颅夹闭对侧未破裂动脉瘤，另1例多发大脑中动脉瘤在处理责任动脉瘤后采用肌肉片包裹小且蒂宽的非责任动脉瘤。后循环动脉瘤4例均为小脑后下近端动脉瘤手术夹闭。

2 结果

出院后随访结果：出院后随访时间为6个月～10 a。其中GOS评分恢复良好45例，中残、但生活自理13例，重残7例，死亡4例。其中，2例术后再出血家属放弃再手术死亡，2例因术后并发症死亡。近4 a来手术无死亡病例，重残2例，GOS评分恢复良好36例。

3 讨论

颅内动脉瘤可以发生在颅内动脉血管各个部位，多发生于前循环即颈动脉系统，占所有动脉瘤的87%～97%[1]。前循环动脉瘤介入治疗因其创伤小、安全性高、并发症少等特点已成为治疗颅内动脉瘤的有效方法，但相较之下，显微手术夹闭动脉瘤具有复发率低、费用更低的优点，仍然被许多神经外科医生坚持并发展，基层医院往往仍采用显微手术开颅夹闭动脉瘤颈的方法。后循环系统的动脉瘤发生比例较以往有所增加，可能与影像技术的提高及临床注重全脑血管造影等有关。由于其发病率较低，且开颅手术风险更大，多主张介入治疗；本组中我们也选择适当病例开颅手术夹闭，4例均为小脑后下动脉起始端附近动脉瘤，手术效果良好。以下是关于颅内动脉瘤显微手术围手术期管理的几点体会。

3．1动脉瘤的确诊通过DSA或CTA可以明确动脉瘤位置、大小、瘤颈、指向、毗邻血管的关系，选择最佳手术头位与入路。本组近4 a的病例术前均依靠CTA确诊，对CTA阴性者才选择DSA进一步确诊。3D-CTA明显优势在于显示瘤颈，瘤体周围骨性解剖标志以指导手术等方面[2]。在需要急诊手术的患者CTA更是一种快速安全的术前诊断方法。但目前DSA仍为动脉瘤诊断金标准，尤其当CTA不能确诊时，行DSA立体旋转造影，通过比对分析，对寻找出血原因明确诊断有帮助。

3．2动脉瘤的手术时机对于破裂动脉瘤除介入手术外目前早期显微手术已成为主流[3-5]。早期手术(出血后3 d内)可避免再破裂出血，早期处理蛛网膜下腔出血以减少脑血管痉挛、脑积水发生率；延期手术(出血10 d后)脑水肿及脑血管痉挛消退易于分离暴露动脉瘤，术中动脉瘤破裂机会小。周岱等[1]研究45例破裂动脉瘤早期手术报告，取得较满意疗效。至今Hunt-Hess分级Ⅲ级动脉瘤早期手术已成主流[6]。Ⅳ～Ⅴ级原来推荐保守处理能够缓解再考虑手术，现也倾向积极早期手术[7]。本组选择早期手术63例，临床效果良好。我们的体会动脉瘤早期手术是可行的，术中多普勒脑血流等监测手段的应用，可使许多患者受益。虽然早期手术有脑肿胀、术中易破裂等缺陷，但只要采取有效措施，使术中有良好的脑脊液释放，脑组织压力的有效下降，几乎所有病例均能够顺利完成动脉瘤夹闭术[8-9]。未破裂动脉瘤无明显手术时间限制，可以择期安排手术，有充足的时间设计手术方案。部分病例选择介入手术，相对安全。

3．3手术操作要点(1)手术切口的选择及皮瓣设计：前循环动脉瘤采用翼点或改良翼点入路，全成型皮肌骨膜筋膜瓣开颅，具有出血少，开颅时间短，有效保护面神经额支等优点。根据情况保留或扩大骨窗并去除骨瓣。(2)必要的头架固定具有手术头位稳定，视手术需要可随时调整视线角度，提高手术显露照明，方便手术操作等优点。(3)锯开骨瓣时快速静滴20%甘露醇250 mL降颅压，充分磨除蝶骨嵴，提供显微手术充足视野。(4)脑脊液的有效释放关系到手术能否顺利进行，包括脑脊液额角穿刺外引流，抬起额底缓慢耐心释放脑脊液及充分解剖脑池等方法以扩大手术空间。术前配合腰大池引流，术中有效释放脑脊液，助于颅内减压，分离暴露动脉瘤的周围结构。(5)脑内血肿的妥善处理对扩大手术空间，控制动脉瘤出血有帮助。无论血肿量大少，清除部分血肿创造条件尽早有效控制载瘤动脉，妥善处理动脉瘤颈是关键。(6)有效控制载瘤动脉在夹闭动脉瘤有时是必要的，镜下先游离载瘤动脉近端，再游离远端。我们常规使用临时阻断技术，仔细观察动脉瘤颈及周围血管结构后选择合适的动脉瘤夹及上夹角度。只要控制好每次阻断时间<15 min，临床多不会造成明显脑伤害。上夹后需要反复核实是否完全夹闭动脉瘤颈，是否误夹穿支血管，是否有载瘤动脉近端或远端的不通畅，必须多方位仔细观察，必要时恰当调整动脉瘤夹。根据载瘤动脉的搏动情况，动脉充盈形态及动脉颜色等判断载瘤动脉是否通畅度良好，术中多普勒超声探测动脉血流有助于判断。(7)术中动脉瘤破裂处理：术中动脉瘤破裂处理：常规应用细吸引器，开颅前另备一粗吸引器，主要在动脉瘤破裂时应用。当突发动脉瘤破裂时粗吸引器吸出术野血液。看清破裂口后压小块明胶海绵，外覆小棉片，细吸引器轻压1～2 min。阻断夹临时阻断载瘤动脉，快速分离动脉瘤夹闭止血。不得直接长时间大力量在破口处吸引，否则导致破口扩大，出血更猛，对手术造成更大的困难[10-11]。要禁止盲目填塞，否则脑组织急性膨出，带来灾难后果。本组术中破裂11例，采用上述方法顺利控制，1例为血泡样颈内动脉瘤术中再破裂出血，出血凶猛，大力吸引破口导致出血更猛，大量失血，最终只得人工脑膜包裹夹闭颈内动脉破口止血，虽控制了出血，但导致病人重度残疾。

3．4脑血管痉挛及脑积水的防治(1)术后腰蛛网膜下持续引流1～2周可以有效减低其发生率。本组术前、术后行腰大池持续引流共39次，均待引流的血性脑脊液明显好转后拔除，无1例引起感染等并发症。(2)术中广泛打开同侧脑池，完成动脉瘤夹闭后，生理盐水反复冲洗相关脑池至清亮，罂粟碱棉片覆盖载瘤血管3～5 min。同时根据情况行终板造漏，开放三脑室底充分引流血性脑脊液。本组共采用终板造漏22例，术后可以有效引流血性脑脊液，有效减低术后脑积水发生。(3) 钙离子拮抗剂尼莫地平作为常规使用。早期足量持续静注，稳定后改口服。

2例典型病例手术相关的影像资料，图1为右侧破裂多发大脑中动脉瘤；图2为左侧破裂后交通动脉瘤。通过总结本组病例，我们认为早期开颅显微手术夹闭破裂脑动脉瘤，可以避免动脉瘤再破裂出血；显微外科技术的训练与提高是手术成功的关键，需要不断的临床积累；术后积极地防治脑血管痉挛、脑积水，可以得到良好的临床效果[12-13]。

图1 A、B：术前CT /MRA示右侧中动脉分叉处动脉瘤；C：术中见M2分叉处动脉瘤；D：示术后CTA示M2分叉处动脉瘤夹位置

图2 A、B：术前CT/ MRA示左侧后交通动脉瘤；C：术中后交通动脉瘤呈血泡分叶状；D：术后CTA瘤夹位置正常

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Reportof69casescerebralaneurysmmicrosurgery

ZHAOFuwen，CHENGXuqu，ZHIWenyong

DepartmentofNeurosurgery，SecondPeople'sHospitalofChangshu，Changshu215500，China

ObjectiveAnalyze and summarize 69 cases of cerebral aneurysm microsurgery in recent 10 years，to provide reasonable surgical indications，to master microsurgical technique and be familiar with cerebral local microdissection structure，and to realize the proper postoperative treatment．MethodsCollected 69 cases of cerebral aneurysm microsurgery in our hospital in recent 10 years，then analyzed the onset age，gender，clinical manifestations，imaging data，preoperative diagnosis，operation time，surgical methods and postoperative treatment．ResultsThe mortality rate of patients was decreased and the operation rate increased year by year with the accumulation of cases．ConclusionSkilled use of microsurgery and familiar microanatomy of brain vessels are the basis of surgery．The key to the operation is to properly clamp the neck of the aneurysm while controlling the tumor artery．Postoperative treatment such as cerebrospinal fluid drainage can help to achieve good results．

Cerebral aneurysm；Microsurgery；Cerebrospinal fluid drainage；Cerebral vasospasm；Hydrocephalus；Mortality

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.013

江苏省卫生计生委科研项目，编号：YG2101504

赵富文(1964-)，本科，主任医师。研究方向：脑血管外科治疗。Email：302759863@qq．com

R739.41

A

1673-5110(2017)23-0051-04

(收稿2017-05-18)

王喜梅

信息：赵富文，程序曲，支文勇．显微手术治疗脑动脉瘤69例报告[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：50-53．