直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血临床分析

邹滔滔 吴相柏

1)宜都市第一人民医院，湖北 宜都 443300 2)宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000

·论著临床诊治·

直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血临床分析

邹滔滔1)吴相柏2)

1)宜都市第一人民医院，湖北 宜都 443300 2)宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000

目的探讨直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血的效果。方法选择2014-07-2015-07于宜都市第一人民医院通过直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血患者61例，回顾性分析术后血肿消除情况、并发症情况和随访结果。结果术后12 h内复查头颅CT，血肿消除90% 58例，并发症20例，死亡1例，随访3～10个月，随访40例，加重1例，无明显改善2例，明显好转37例。结论通过直切口小骨瓣经外侧裂的显微手术治疗基底节区脑出血，创伤口较小且恢复速度较快，有效减少了手术并发症的发生，取得很好疗效。

脑出血；小骨瓣；基底节区；显微外科；外侧裂路

随着经济的发展和社会的进步，人类的物质生活水平逐渐提高，然而高血压的发生率也逐渐升高。高血压易导致脑出血的发生，而脑出血极易导致残疾，甚至死亡，严重威胁患者的生命安全[1]。高血压脑出血是指继发于高血压后的原发性脑实质内出血疾病[2]，常发生于50～70岁，其特点为高发病率、高致死率、高致残率，属高血压并发症中最为严重的一类。基底节区脑出血发病率最高，约占70%，以往治疗多为采用小骨窗开颅经外侧裂显微手术，术后去除骨瓣，但出血较多，恢复较慢，并发症也较多[3-4]。本研究采用直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血，取得很好效果。

1 资料和方法

1．1一般资料选择2014-07-2015-07宜都市第一人民医院治疗的基底节区脑出血患者61例，男41例，女20例，年龄30～72岁，平均42.1岁。有明确高血压史52例。

1．2方法术前对61例患者进行格拉斯哥昏迷量表评分，并进行头颅CT等影像学检查，手术方法由小骨瓣开颅替代小骨窗开颅，术后骨瓣复位。具体为术前患者全身麻醉，采取仰卧位，开6～8 cm直径口于颧弓上方和发际内。小骨瓣开颅，使用吸引器，动作轻柔地将血肿清除，注意尽量避免损伤周围的脑组织，缝合，术毕。

术后12 h内进行头颅CT，记录出现的并发症，术后随访，记录治疗效果和恢复情况。本研究是经医院医学伦理委员会批准，患者知情并同意。

2 结果

所有患者术后血肿消除情况：术后患者血肿消除90%以上者58例，其余3例血肿消除70%～90%(图1A～D)。出现并发症20例。其中肺部感染10例，再出血4例，脑梗死4例，消化道出血2例。此外，死亡1例，死亡原因为手术大出血，家属放弃治疗死亡。术后随访结果显示，术后共随访到40例患者，其中37例明显好转(图1E、F)，2例无明显改善，1例病情加重。

图1 A、B：术前头颅CT；C、D：直切口小骨瓣经外侧裂基底节区显微手术后复查头颅CT；E、F：术后随访复查头颅CT

3 讨论

在脑血管疾病中，高血压脑出血的致残率和致死率均非常高，是一种治疗起来非常棘手的疾病。临床治疗中，曾常采用大骨瓣开颅，消除血肿后去骨瓣减压，这种手术方式造成的创伤较大，手术时间较长，其患者年龄<65岁[5-6]，且需神志浅昏迷至中度昏迷者。出血部位主要在小脑、壳核、基底节和皮层。幕上出血量一般>30 mL，幕下出血量则一般>10 mL。手术提倡尽早，不能拖延，应争取在7 h内完成，尽快减轻脑组织压迫，以提高病症治愈率及生存质量。且术后遗留颅骨缺损，需要通过第2次手术进行颅骨的修补，因此患者的恢复速度较慢，且不能很好地控制并发症发生。随着医疗设备的发展，微创手术理念逐渐得到广泛传播，以其创伤小，损伤少等特点，更易为患者所接受。而在脑出血的手术治疗中，小骨窗经外侧裂显微手术的治疗方法逐渐普及且应用广泛，该手术治疗方法显著优于大骨瓣开颅手术方法，可以更加彻底地进行止血，且创伤小，治疗效果良好，提高了脑出血患者的生存质量，但该手术治疗方法仍存在颅骨缺损和并发症控制较难等问题[7-8]。

本科室在参考以往临床经验的基础上，并查阅大量文献，采用直切口小骨瓣经外侧裂基底节区显微手术的治疗方案，该手术治疗方案的操作要点：(1)切口为直切口，位置于颧骨的上方，耳屏之前，发际线以内。切口位置需根据血肿位置进行一定的调整，为避免颞肌被横断，切割方向应沿着颞肌纤维的走向。在术后需行骨瓣的复位及固定工作，该工作可很好解决颅骨缺失的问题，从而很好的控制住切口疝、头皮感染和颅内压升高等并发症的发生[9-10]。(2)头皮被切开后，使用电钻钻出一孔，使用铣刀铣开小骨瓣，在骨边缘处钻孔，悬吊硬脑膜后，取下牵开器。(3)在分离外侧裂时，需注意切勿导致外侧裂血管的损伤。有些外侧裂难以分离，不能强行分离，以免造成物理损伤，可通过清除皮层造瘘血肿的方法进行解决。(4)在清除血肿时，因出血大部分来自位于前方的豆纹动脉，所以一般选择从血肿的前方开始清除工作。清除顺序须遵守以下原则，先清除较软的凝血，再清除较硬的凝血，操作人员需要对吸引器的吸力进行控制。因较硬的凝血块往往来自出血部位，因此在清除时需更加小心，严格遵守操作规定。丘脑中线处的凝血块如不易清除可不强形清除，以此防止继发感染的发生。(5)血肿形状较长且不规则的，在手术进行当中要适时的调整脑压板的位置和调节显微镜的角度，方便血肿的清除操作[11-12]。

本研究说明，小骨瓣开颅显微手术不仅可达到小骨窗开颅显微手术的治疗效果，且只有手术常见并发症的发生，小骨瓣开颅显微手术可杜绝颅内压升高、切口疝和头皮感染等并发症的发生。术后共随访到40例患者，其中明显好转37例，无明显改善2例，病情加重1例。这说明患者的恢复速度较快，恢复情况较好，要优于小骨窗开颅显微手术患者的治疗效果。此外，小骨窗开颅手术会造成颅骨缺损，缺损长度约<3 cm，因此会导致患者骨窗内陷，严重影响患者的美容情况，易造成患者的安全感缺失，在工作生活中会对患者造成很重的精神压力和心理负担。而小骨瓣开颅后会进行颅骨复位，从而避免了患者颅骨缺损导致的颅骨缺陷问题的发生，不会影响患者的美容情况，从而不会增加患者的精神压力和心理负担，这对于患者的恢复速度无疑有很好的促进作用[13-15]。与小骨窗开颅显微手术相比，小骨瓣开颅显微手术是在小骨窗开颅显微手术的基础上进行的手术技术延伸，因此手术技术和操作难度上并无增加，且更加符合微创神经外科理念，手术结果更加满足患者的心理预期，因此患者的接受程度会更高。

直切口小骨瓣经外侧裂基底节区显微手术的治疗结果良好，且很好地控制了一些并发症的发生，在微创基础上，显著提高了患者的恢复速度和恢复效果，减轻手术对于患者产生的精神压力和心理负担，虽远期结果还要继续观察，但近期的治疗效果良好且显著，值得临床推广。

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Clinicalanalysisofstraightincisionsmallboneflapinpatientswithcerebralhemorrhageinlateralbasalganglia

ZOUTaotao*，WUXiangbai

*YiduFirstPeople’sHospital，Yidu443300，China

ObjectiveTo investigate the microsurgical effect of straight incision small bone flap in patients with cerebral hemorrhage in lateral basal ganglia．MethodsA total of 61 patients with intracerebral hemorrhage were treated with microsurgery from July 2014 to July 2015．The clinical data were analyzed retrospectively．The postoperative hematoma evacuation，complications and follow-up results were reported．ResultsA total of 58 patients with hematoma were recruited in 12 hours after operation．There were 20 patients with complications and 1 patient died．The follow-up period was 3 to 10 months，followed by 40 cases；the patient’s condition was aggravated in 1 case，stayed no change in 2 cases，and significantly improved in 37 cases．ConclusionMicrosurgical of straight incision small bone flap is less invasive，can promote the fast recovery and reduce the surgical complications in patients with cerebral hemorrhage in lateral basal ganglia．The therapeutic effects is clear and this therapy is worthy of clinical promotion．

Cerebral hemorrhage；Small bone flap；Basal ganglia；Microsurgery；Lateral cleft

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.015

宜昌市医疗卫生科研项目(A17-301-08)

邹滔滔(1981-)，本科，主治医师。研究方向：神经外科学。Email：664787310@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)23-0060-03

(收稿2017-06-23)

关慧

信息：邹滔滔，吴相柏．直切口小骨瓣经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：60-62．