瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效

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瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效

肖姗姗，张思雯，刘吉伟，付仙

目的探讨瑞替普酶与尿激酶对急性心肌梗死(AMI)病人溶栓治疗的临床疗效。方法选取2013年1月—2015年12月在我院心血管内科溶栓治疗的98例AMI病人，采用抽签法分为瑞替普酶组与尿激酶组，各49例，比较两组溶栓效果和并发症发生率。结果溶栓治疗后6h、12h内，瑞替普酶组再通率均显著高于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)。瑞替普酶组<50%ST段回落率显著低于尿激酶组(P<0.05)；瑞替普酶组肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、梗死血管平均再通时间显著低于尿激酶组(P<0.05)；瑞替普酶组并发症率显著低于尿激酶组(P<0.05)。结论瑞替普酶较尿激酶对AMI病人溶栓治疗有较好的疗效，并发症发生率较低。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓；安全性

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是临床常见的心血管疾病，相关研究证实，AMI发病率达0.05%以上，且近年来随着高血压、高脂血症等基础疾病发生率的增加，AMI呈现出明显的高发态势[1]。

静脉溶栓治疗是早期AMI治疗的首选方式，通过溶解冠状动脉内血栓，恢复冠状动脉血管再通和心肌细胞供血。传统的溶栓药物尿激酶溶栓效果较肯定，随访研究发现尿激酶的非选择性纤维蛋白酶激活作用，可增加脑出血、肾脏出血等重要器官出血风险，增加病人的病死率[2]。瑞替普酶是新型的溶栓药物，其药物作用选择性较强，副反应发生率较低。本研究选择2013年1月—2015年12月在我院心血管内科溶栓治疗的98例AMI病人，探讨瑞替普酶溶栓的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年12月我院心血管内科溶栓治疗的98例AMI病人，采用抽签法分为瑞替普酶组与尿激酶组，各49例。瑞替普酶组男30例，女19例；年龄51岁～79岁(65.0岁±8.1岁)；体重指数(BMI)23.9kg/m2±1.8kg/m2；梗死部位：前壁28例，下壁9例，下壁+右室2例，下壁+后壁6例，前壁+下壁4例。尿激酶组男33例，女16例；年龄55岁～79岁(63.2岁±9.4岁)；BMI23.7kg/m2±20kg/m2；梗死部位：前壁30例，下壁10例，下壁+后壁7例，前壁+下壁2例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准AMI病人的诊断标准参考2004年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)制定的诊断标准及溶栓治疗指南[3]；病人表现为持续性心前区压榨性绞痛>0.5h，舌下含服硝酸甘油不能缓解；起病至入院时间<12h；至少相邻两个肢体导联ST段抬高>0.1mV、胸导联抬高>0.2mV；年龄范围≤79岁；所有病人均知情同意，研究方案获得医院医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 近1个月内有出血病史的病人；具有凝血功能障碍的病人；合并肿瘤、脑卒中病史的病人；收缩压/舒张压>180/110mmHg的病人；有其他溶栓治疗禁忌证的病人。

1.3 治疗方法 两组病人静脉溶栓治疗之前均口服阿司匹林(南京碧云天生物制药有限公司，国药准字：H20057493)，300mg；氯吡格雷(南京碧云天生物制药有限公司，国药准字：H20056475)，300mg。第2天后改为阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg。根据病人临床症状选择使用吸氧、镇静、β受体阻滞剂、硝酸甘油类药物及血管紧张素转换酶抑制剂。对照组采用尿激酶(江苏扬子江药业有限公司，国药准字：H20057934)，150×104U加入100mL生理盐水静脉推注，30min滴注完毕；观察组使用瑞替普酶(江苏扬子江药业有限公司，国药准字：H20029574)20mU溶入10mL生理盐水静脉输注，30min后再次重复静脉推注。

1.4 梗死血管再通率的判定标准 本研究采用梗死相关血管再通率间接指标判定：①溶栓治疗2h内，病人心电图ST段迅速回落≥50%；②病人心前区疼痛溶栓2h～3h内有效缓解或消失；③溶栓2h～3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支间传导阻滞消失；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值出现在起病14h内，肌钙蛋白I(cTnI)峰值出现在起病12h内。同时具备上述2项或以上考虑再通，但②③组合不能判断再通，起病后6h～12h溶栓治疗病人④不适用。比较两组病人溶栓治疗3h后ST段回落情况；检测并比较两组病人CK-MB、cTnI峰值、峰值时间、平均再通时间及相关并发症发生率。

1.5 检测方法 抽取清晨空腹静脉血，以10 000r/min速度离心分离血清，-20 ℃保存待测，采集标本后1周内检测CK-MB、cTnI，采用瑞士罗氏全自动生化分析仪E170模块检测，试剂盒购自上海泰康生物科技有限公司。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照说明完成。

2 结 果

2.1 两组病人溶栓治疗后CK-MB和cTnI水平比较 瑞替普酶组CK-MB峰值、梗死血管平均再通时间显著低于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人cTnI峰值、CK-MB和cTnI的平均达峰时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人溶栓治疗后CK-MB和cTnI水平比较(±s)

2.2 两组病人梗死血管再通情况比较 溶栓治疗后6h、12h，瑞替普酶组再通率显著高于尿激酶组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人梗死血管再通情况比较 例(%)

2.3 两组病人溶栓治疗3h内ST段回落率比较 瑞替普酶组≥70%、50%～69%ST段回落率与尿激酶组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；瑞替普酶组<50%ST段回落率显著低于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组溶栓治疗3 h内ST段回落率比较 例(%)

2.4 两组病人并发症发生率比较 瑞替普酶组并发症发生率显著低于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

高血压病、高血脂症、动脉粥样硬化等可促进AMI发生发展，特别是年龄>45岁的吸烟人群AMI发病率较高，较普通人群升高3倍～4倍[4]。我国AMI每年发病人数达25万人以上，且相关流行病研究证实AMI病死率较高，达15%～20%，致残率和远期心血管不良结局的发生率明显升高[5]。AMI发病3h～6h及时进行溶栓治疗，可提高病人生存率，改善并降低AMI发生后室壁瘤、恶性心律失常等事件的发生[6-7]。一项汇集187例AMI病人的溶栓治疗结局分析可见，传统溶栓药物尿激酶溶栓治疗总体有效率不足65%，3.7%病人溶栓治疗后发生率严重脑出血[8]，提示尿激酶溶栓的局限性。

瑞替普酶是非糖基化组织型纤溶酶原激活物变异体，含有多个人组织型纤溶酶原激活物的酶结合点，同时含有天然组织型纤溶酶原激活物氨基酸活性结合位点。相较传统尿激酶，瑞替普酶的溶栓选择性作用更强，其对体内纤维蛋白酶的特异性结合作用较尿激酶或重组人组织型纤维蛋白激活物上升20倍、7倍左右，且不影响全身纤维蛋白系统，不增加出血风险[9-11]。国内外已有研究探讨瑞替普酶溶栓治疗AMI的临床效果，认为其溶栓总体有效率较尿激酶上升15%左右，且增加冠状动脉血管的再通率[12-13]。但相关研究样本量较少，且缺乏对溶栓治疗后心电图及血清心肌细胞损伤标志物的研究。

分析溶栓治疗后12h内冠状动脉血管再通情况，发现瑞替普酶溶栓组病人的血管再通率明显高于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示瑞替普酶溶栓效果更明显，可显著促进心血管的再通。瑞替普酶的保留重组人组织型纤溶酶原的强溶栓作用，同时体内半衰期延长，溶栓效果更明显。吕常智[14]通过前瞻性探讨59例AMI病人的溶栓资料发现，采用瑞替普酶溶栓的血管再通率可达86%以上，再通率较高，这与本研究结论一致。心电图分析发现瑞替普酶溶栓治疗后的心电图ST段回落幅度多数>50%，<50%比例较低，ST段回落幅度增加提示AMI病人心肌细胞供血的恢复[15]。

cTnI、CK-MB是评估心肌细胞损伤的重要指标，治疗后瑞替普酶组CK-MB峰值、梗死血管平均再通时间均明显下降或缩小，表明瑞替普酶对心肌细胞有一定的保护作用，其机制可能与短时间内促进血管再通有关。吕常智[14]发现瑞替普酶可促进CK-MB和cTnI平均达峰时间的下降，这与本研究结论不一致，考虑可能与样本量不足、临床资料收集偏移及检测方法不同等有关。临床安全性分析发现瑞替普酶溶栓后其他器官或部位的出血风险较低，出血发生率较低，临床安全性可靠。

综上所述，瑞替普酶溶栓治疗AMI临床效果显著，可在短时间内促进冠状动脉再通，改善心肌细胞缺血，促进ST回落，且瑞替普酶溶栓无增加其他部位出血风险。但本研究对瑞替普酶溶栓后远期心血管并发症影响分析不足，存在一定的局限性。

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R542.2 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.023

1672-1349(2017)23-3021-03

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信息：肖姗姗，张思雯，刘吉伟，等.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：3021-3023.

2017-01-13)

(本文编辑 薛妮)