重度骨质疏松患者腰椎骨折术后抗骨质疏松治疗的效果

朱曙光，肖 捷，白 欣，王殷红

重度骨质疏松患者腰椎骨折术后抗骨质疏松治疗的效果

朱曙光*，肖 捷，白 欣，王殷红

目的研究重度骨质疏松患者腰椎骨折术后抗骨质疏松治疗的临床疗效。方法选取我院2014年6月至2016年1月收治的重度骨质疏松腰椎骨折患者86例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组43例。两组患者均给予经皮椎体后凸成形术治疗，观察组术后静脉滴注唑来膦酸治疗，术后均接受随访。比较两组患者术前、术后4周及末次随访的疼痛程度、活动能力、椎体前缘和中部高度、Cobb角和骨密度(BMD)。结果末次随访显示，观察组的VAS、ODI评分和Cobb角均明显低于对照组(P<0.05)，椎体前缘高度和椎体中部高度高于对照组(P<0.01)，BMD高于对照组(t=8.17，P=0.00)；观察组的再次骨折发生率明显低于对照组(χ2=5.93，P=0.01)。结论重度骨质疏松腰椎骨折经皮椎体后凸成形术后服用唑来膦酸治疗可有效缓解疼痛，提高日常活动能力和椎体稳定性，还可增加患者的BMD，降低远期骨折再发生率，是一种安全可靠的治疗方案，值得临床推广。

重度骨质疏松；腰椎骨折；经皮椎体后凸成形术；唑来膦酸

0 引言

骨质疏松是一种多因素造成的骨病，是以骨组织显微结构受损、骨质中矿质成分比例降低、单位体积内骨质生成小于减少为特征的一组全身代谢性疾病[1]。临床主要好发于老年患者，其中绝经后女性发病最为常见，可造成严重疼痛、骨长缩短、呼吸功能下降及骨折等严重并发症发生。骨折是其中最常见和最严重的并发症，腰椎是骨质疏松患者易发生的骨折部位，严重影响着患者的生活质量[2]。随着微创技术的飞速发展，经皮椎体后凸成形术(PKP)因其具有创伤小、疗效好及安全性高等优点，在临床得到了广泛开展。但临床研究显示，由于部分重度骨质疏松腰椎骨折患者的椎体前缘压缩超过50%或Cobb 角>40°[3]，椎体存在不稳定性，同时患者本身存在严重骨质疏松，术后易发生进行性凸成角畸形、严重疼痛，甚至神经功能的损伤[4]。因此术后轻微压力刺激可造成再次骨折发生，PKA术后再次骨折病例也逐渐增加。近年研究表明，PKA术后给予患者静脉滴注唑来膦酸可有效增加患者的BMD，降低术后再次骨折风险[5]。作为第3代双膦盐酸类抗骨质疏松药物，唑来膦酸在骨质疏松患者治疗中有显著疗效[6]，同时，国内有报道，将唑来膦酸用于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)术后，不仅可提高手术效果，还能降低骨折再发生风险。本研究将唑来膦酸用于重度骨质疏松腰椎骨折PKA术后治疗中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年6月至2016年1月收治的重度骨质疏松腰椎骨折患者86例，纳入标准[7]：①均符合临床关于重度骨质疏松腰椎骨折诊断标准，且伴有腰背疼痛、骨折处棘突压痛感等典型症状；②经X线、MRI等影像学检查证实为新鲜骨折；③均为单一节段骨折；④未造成脊髓及神经根的受损；⑤无抗骨质疏松药物禁忌证；⑥均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；②伴有免疫系统、内分泌系统或血液系统等疾病患者；③意识障碍或精神异常患者；④伴有恶性肿瘤或代谢性骨病患者；⑤疾病引起的继发性骨折患者。

采用随机数字法将86例患者分为2组，每组43例。对照组男19例，女24例，平均年龄(58.43±8.59)岁，平均病程(4.02±1.35) d。骨折原因：跌倒致伤25例，车祸致伤13例，其他原因致伤5例；骨折部位：L1 17例、L2 11例、L3 8例、L4 5例、L5 2例。观察组患者男18例，女25例，平均年龄(58.27±8.52)岁，平均病程(3.87±1.26) d。骨折原因：跌倒致伤24例，车祸致伤15例，其他原因致伤4例；骨折部位：L1 18例、L2 11例、L3 9例、L4 6例、L5 1例。两组患者性别、年龄、病程、骨折原因及骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2 方法 ①PKP治疗方法：两组患者均进行 PKP治疗，取患者俯卧位并悬空腹部，结合术前X线和MRI检查结果，采用C臂X线机引导下确定骨折节段并标记。术前行常规消毒铺单，手术部位进行局麻，待麻醉效果满意后，在C臂X线机引导下经皮穿刺，置入1枚引导针至骨折部椎体椎弓根影的外上缘，其中左、右侧分别为10点、2点位置。透视检查确诊位置满意后，将带有探针的工作通道沿引导针置入至椎体后缘前方2.5 mm左右处，置入过程中注意有无不适感。随后拔出引导针及探针，并经工作通道置入精细钻至椎体前1/4处，随后拔出骨钻。将可膨胀球囊沿通道进入骨折椎体节段内，透视证实位置适合后，向球囊内匀速注入显影对比剂，使球囊膨胀达到压缩周围骨质并撑起受损椎体，从而使骨折椎体恢复正常形态，拔出球囊后，使椎体内形成一个空腔，并向其中充满牙膏状样骨水泥。移除所有手术器具，依次缝合切口后结束手术。术后第2天对脊柱进行复查，并服用维生素D3、钙制剂等进行抗骨质疏松治疗。②唑来膦酸治疗方法：观察组患者于术后第3天开始静脉滴注唑来膦酸(成都天台山制药有限公司，H20060617，4 mg)治疗，将100 mL 0.9%氯化钠注射液与5.0 mg唑来膦酸混合后进行静脉滴注，1次/d，持续治疗6个月，同时，嘱咐患者多饮水，注意饮食调节及日常锻炼，如出现不良反应及时汇报并检查。

1.3 观察指标 分别于手术前、手术后4周和末次随访对两组患者的术后恢复情况进行统计：①比较视觉模拟评分(VAS)的疼痛程度评分差异；②比较Oswestry功能障碍指数(ODI)的活动能力评分差异；③比较椎体前缘高度和椎体中部高度差异；④比较Cobb角和BMD差异。

1.4 疗效标准[7]疼痛程度采用VAS进行评定，评分为0～10分，其中0分为疼痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为可影响睡眠的疼痛，但仍可忍受；7～10分为强烈疼痛并难以忍受，影响正常工作及睡眠。活动能力采用ODI进行评定，分为疼痛程度、生活能力、提东西、坐立、步行、站立、性生活、睡眠社会活动及旅行等10个方面，每个方面均有6个选项，分为0～5分，总分为50分，分数越高表示活动能力越差。BMD采用双能X线吸收法进行测定。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS和ODI评分比较 手术前和手术后4周，两组患者的VAS和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时，观察组患者的VAS和ODI评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后的椎体前缘和中部高度比较 手术前和手术后4周，两组患者的椎体前缘高度和椎体中部高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时，观察组患者的椎体前缘高度和椎体中部高度均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前后Cobb角和BMD比较 手术前和手术后4周，两组患者的Cobb角和BMD比较差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时，观察组患者的Cobb角明显低于对照组(P<0.01)，BMD明显高于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4 两组患者末次随访时再次骨折发生率比较 术后随访显示，观察组患者共4例发生再次骨折，再次骨折发生率为9.30%；对照组患者共13例发生再次骨折，再次骨折发生率为30.95%，且均为邻近椎体骨折。两组骨折发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.93，P=0.01)。

3 讨论

重度骨质疏松患者由于BMD的严重下降，骨质硬度明显降低，日常生活中轻微压力作用即可造成骨折发生，骨折高发于椎体，腰椎是椎体最常见的骨折节段，近年来其发生率呈上升趋势[8]。腰椎一旦发生骨折，致残率及病死率高，同时，由于发病者多为老年患者，因骨折引起的疼痛、脊柱畸形、呼吸及消化功能障碍，严重影响患者的生存质量。传统治疗方法以卧床休息、给予止痛药物等措施为主，但临床实践显示，患者在康复过程中缺乏有效锻炼，可进一步加重骨质流失，加重骨质疏松病情[9]，且可导致静脉血栓、坠积性肺炎、压力性溃疡等严重并发症[10]。

PKP术自1998年在美国首次实施后，目前已在国内得到广泛开展，已基本取代传统的治疗方法，具有创伤小、改善疼痛效果佳、实施简单及安全性高等优点，且国内外研究证实，PKP术用于骨质疏松性椎体骨折中可有效改善疼痛，纠正椎体畸形，提高患者生活质量[11]。目前认为其镇痛机制包括置入球囊使椎体恢复正常高度，解除椎体的压迫，同时避免骨折端微运动对痛觉神经的刺激[12-13]。此外，椎体内充入的骨水泥在聚合时可释放热量，热量可使椎体内痛觉神经末梢坏死，进而缓解疼痛[14]。同时，充入骨水泥能有效纠正椎体正后凸畸形，提高椎体的稳定性，从而增强患者的生活能力。一项对69篇PKP治疗的文献统计显示，治疗后，患者的疼痛缓解率高达92.0%，VAS评分由术前的7.5降至3.4，且各项活动功能明显提高。但随着PKP在临床广泛应用，术后再次骨折的报道逐渐增多，相关研究发现，在我国PKP术后的再次骨折发生率为8.0%～52.0%[15]，患者的手术远期疗效较差。

表1 两组患者手术前后VAS和ODI评分比较

表2 两组患者手术前后椎体前缘和中部高度比较

表3 两组患者手术前后BMD和Cobb角比较

目前关于PKP术后再骨折原因存在争议，主要包括手术干预和骨质疏松2种观点。有研究显示，老年骨质疏松患者接受PKP术后，再次骨折率明显增加，BMD是PKP术后邻近椎体再次骨折发生的独立影响因素，提示骨质疏松程度与PKP术后再次骨折存在密切联系。因此，预防PKP术后再骨折发生、提高患者的BMD具有积极的意义[16-17]。目前，国内已有研究将抗骨质疏松药物用于PKP术后，结果显示，患者的BMD和骨折再发生率显著降低。唑来膦酸是继帕米膦酸二钠后，在我国上市的第3代双膦酸盐药物，可增强BMD，提高骨密度和强度[18]。其主要机制是通过抑制甲羟戊酸通路，从而降低破骨细胞活性及诱导凋亡，进而减少骨质吸收，提高骨密度。本研究显示，静脉滴注给药有效解决了部分患者口服不耐受的问题，提高了药物疗效；两组患者在术前和术后第4周的VAS、ODI、椎体前缘高度、椎体中部高度、Cobb角和BMD无显著差异，但末次随访时，患者的各项指标均优于对照组，结果表明，随着术后时间延长，服用唑来膦酸可提高BMD及椎体稳定性，改善活动功能，且减轻疼痛效果更明显，同时观察组的再次骨折发生率显著低于对照组，结果与目前研究基本一致。

综上所述，重度骨质疏松腰椎骨折经皮椎体后凸成形术后，服用唑来膦酸治疗可有效缓解疼痛，提高日常活动能力和椎体稳定性，同时还可增加患者的BMD，降低远期骨折再发生率，是一种安全可靠的治疗方案，值得在临床推广。

[1] 梁文清,钱宇,郦仕杰,等.唑来膦酸对骨质疏松性椎体压缩骨折PKP术后疗效的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(9):926-929.

[2] Boonen S,Reginster JY,Kaufman JM,et al.Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis[J].NEJM,2012,367(18):1714-1723.

[3] 刘明明,程建,黄桂成,等.唑来膦酸与PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国矫形外科杂志,2015,23(22):2017-2020.

[4] He M,Fan W,Zhang X.Adjuvant zoledronic acid therapy for patients with early stage breast cancer:an updated systematic review and meta-analysis[J].J Hematol Oncol,2013,6(1):1-8.

[5] 刘新奇,叶福生,王永光,等.唑来膦酸治疗老年患者经皮椎体后凸成形术后椎体再骨折的短期疗效[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2015,8(1):48-52.

[6] Curtis DJR,Safford MM.Management of osteoporosis among the elderly with other chronic medical conditions[J].Drugs Aging,2012,29(7):549-564.

[7] 张伟涛,尚国伟,刘宏建,等.综合治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究[J].中华实验外科杂志,2013,30(3):633-635.

[8] 颜超,韩玮,李煜明.唑来膦酸缓解骨质疏松性椎体骨折经皮椎体成形术后疼痛的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(1):75-76.

[9] 张春仙.PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的围手术期护理[J].医学理论与实践,2013,26(24):3331-3332.

[10] Christopher GJ,Harsha TS.Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis[J].J Steroid Biochem Mol Biol,2014,142:155-170.

[11] 徐沁,田守进,倪善军,等.PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折术后非手术椎体发生骨折的危险因素研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):218-220.

[12] Sieber P,Lardelli P,Kraenzlin CA,et al.Intravenous bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis:safety profiles of zoledronic acid and ibandronate in clinical practice[J].Clin Drug Invest,2013,33(2):117-122.

[13] 谢雁春,轩安武,李卓,等.新型快速穿刺定位系统与传统PKP 手术方法的对比研究[J].中国临床实用医学,2016,7(6):4-7.

[14] 张继东,丁辉海,马晓峰.PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):272-273.

[15] Chen F,Dai Z,Kang Y,et al.Effects of zoledronic acid on bone fusion in osteoporotic patients after lumbar fusion[J].Osteoporos Int,2015,27(4):1-8.

[16] 何保玉,刘宝戈,李学民.骨水泥与椎体成形术及椎体后凸成形术后椎体再骨折的关系研究进展[J].中国医药,2016,11(1):131-134.

[17] 林凡国,孙永明,华俊,等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折对患者血清瘦素和骨密度的影响[J].实用医学杂志,2016,32(11):1794-1796.

[18] 严坚强,孙奎,梁必如,等.唑来膦酸在骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术后的临床应用[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(12):1428-1431.

Effectofanti-osteoporosistreatmentonpatientswithsevereosteoporosisafterreceivingoperationforlumbarfractures

ZHU Shu-guang*,XIAO Jie,BAI Xin,WANG Yin-hong

(Department of Orthopedics,the First People′s Hospital of Jiande City,Jiande 311600,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of anti-osteoporosis treatment for patients with severe osteoporosis after receiving operation for lumbar fractures.MethodsTotally 86 patients with severe osteoporosis lumbar fractures in our hospital from June 2014 to January 2016 were divided into control group and observation group using random number method,43 cases in each group.All the patients were treated with percutaneous kyphoplasty,and patients in observation group were treated with intravenous drip of zoledronic acid in addition.Both groups were followed up after operation.The degree of pain,activity,vertebral height,Cobb and bone density (BMD) between the two groups were compared.ResultsFinal follow-up showed that,compared with control group,the VAS and ODI scores and Cobb angle in observation group were lower (P<0.05),while vertebral height and BMD were higher (P<0.01).The incidence of re-fracture in observation group was significantly lower than that of control group (χ2=5.93,P=0.01).ConclusionZoledronic acid treatment for severe lumbar fractures after percutaneous kyphoplasty can effectively alleviate pain,improve the ability of daily activity and stability of centrum,and increase the BMD of patients,thus reducing the incidence of future fracture,which deserves clinical promotion because of the safety and reliability.

Severe osteoporosis;Lumbar fracture;Percutaneous kyphoplasty;Zoledronic acid

2016-11-12

浙江省建德市第一人民医院骨科，浙江 建德 311600

2014年浙江省卫生部医药卫生科技发展研究中心课题(W2014ZT320)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201712014