右美托咪定对脓毒症患者谵妄的预防作用

何 艳，陈侣林，朱俊臣，兰 英，尧 娟

右美托咪定对脓毒症患者谵妄的预防作用

何 艳*，陈侣林，朱俊臣，兰 英，尧 娟

目的观察右美托咪定是否可通过减少早期炎症因子释放而降低ICU脓毒症患者谵妄发生率，缩短谵妄持续时间。方法将我院重症医学科2015年12月至2017年2月收治的脓毒症患者68例随机分为2组：右美托咪定组(34例)、对照组(34例)。两组患者均给予脓毒症指南规定的标准束集化治疗，右美托咪定组给予生理盐水50 mL+200 μg右美托咪定以0.5 μg/(kg·h)泵入，对照组予以相同剂量生理盐水泵入。每组患者每日予以CAM-ICU评估，对比两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间及ICU入住时间。同时检测所有患者入ICU时(0 h)、24 h、48 h血中IL-6、神经元特异性烯醇化酶(NSE)表达变化。结果右美托咪定组的谵妄发生率较对照组明显下降(17.6% vs.41.2%，P<0.05)，ICU住院时间较对照组缩短[(10±3) d vs.(12±2) d，P<0.05]，但两组谵妄持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，右美托咪定组患者在入ICU时(0 h)、24 h、48 h血浆IL-6、NSE水平降低(P<0.05)。结论右美托咪定可以降低ICU脓毒症患者谵妄发生率，缩短ICU住院天数，但不影响谵妄持续时间，其机制可能与右美托咪定减少ICU脓毒症患者早期炎症因子IL-6及NSE释放有关。

右美托咪定；谵妄；脓毒症；神经元特异性烯醇化酶

0 引言

谵妄是精神状态的急性波动，表现为注意力不集中、思维混乱和/或意识水平的改变。在重症医学科，由于严重的疾病状态、各种有创操作的刺激、睡眠节律紊乱及缺乏家人陪同等因素，ICU患者的谵妄发生率明显升高，有20%～50%的非机械通气患者和60%～80%的机械通气患者发生谵妄[1]。ICU获得性谵妄与一些不利的预后相关，包括较长的ICU住院天数、住院费用的增加、长期认知障碍等[2-5]。脓毒症患者在疾病初期体内炎症因子大量释放，全身炎症反应及内皮细胞活化导致中枢神经系统紊乱，最终引起谵妄[6-7]，因此，脓毒症患者谵妄发生率较高。

本试验旨在研究右美托咪定是否可通过减少早期炎症因子释放而降低ICU脓毒症患者谵妄发生率，缩短谵妄持续时间。

1 材料与方法

1.1 一般材料 本研究方案经医院伦理委员会批准，所有病例均签署麻醉药物使用同意书。入选标准：满足拯救脓毒症运动(SSC)2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南中脓毒症定义且完成6 h束集化治疗目标的患者。排除标准：颅内肿瘤，感染源考虑颅内感染，心肺复苏术后，持续昏迷超过48 h，自动出院，既往有精神类疾病史，严重心脏传导阻滞，由外院ICU转入患者。

1.2 分组与方法 选择我科2015年12月至2017年2月收治脓毒血症患者68例，随机分为2组：右美托咪定组(34例)和对照组(34例)，记录两组患者的性别、年龄、APACHⅡ评分、感染病灶等一般资料。

两组患者均给予脓毒血症指南规定的标准化治疗，以减少人为干预，每组患者由医师评估病情后，给予咪达唑仑联合布托啡诺作为基础镇静镇痛。右美托咪定组予以生理盐水50 mL+200 μg右美托咪定以0.5 μg/(kg·h)泵入，对照组给予相同剂量生理盐水泵入。

每组患者每日予以3次(8∶00、16∶00、21∶00)CAM-ICU评估，符合者诊断为谵妄。同时采集所有患者入ICU时(0 h)、24 h、48 h静脉血。采集受试者静脉血4 ℃离心，取上清液-70 ℃保存待用。

1.3 观察指标 对比两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间及ICU住院时间。同时应用放射免疫法检测所有患者入ICU时(0 h)、24 h、48 h血浆IL-6、神经元特异性烯醇化酶(NSE)表达变化。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者的年龄、性别比例、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)、感染病灶病例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 谵妄发生率、谵妄持续时间及ICU入住时间 右美托咪定组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，ICU住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组谵妄持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 血浆IL-6、NSE水平 在入ICU后24、48 h，与对照组比较，右美托咪定组患者血浆IL-6、NSE水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 两组谵妄发生率、持续时间及ICU住院时间比较

注：*与对照组比较，P<0.05

表3 两组患者各时点血浆IL-6、NSE水平比较

注：*与对照组比较，P<0.05；#与0 h比较，P<0.05

3 讨论

脓毒症是重症医学科的常见疾病，死亡风险高 ，是各种病原体感染、创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科大手术后引起的严重、复杂、失控、全身性的炎症反应综合征，可引起感染性休克及多器官功能障碍综合征。脓毒症相关性谵妄(Sepsis-associated delirium，SAD)的发病机制主要有内皮细胞和血脑屏障受损、脑血流改变、神经递质和氨基酸平衡失调、炎症介质与补体系统、线粒体功能障碍和细胞凋亡等[9]。其中全身炎症反应综合征是脓毒症相关性谵妄的基础原因。脓毒症患者的内皮细胞活化引起微循环障碍和血-脑屏障改变，使得神经毒性介质尤其是炎症介质进入大脑，导致细胞功能失调[10]。细胞功能失调可影响所有的脑细胞，包括小胶质细胞。而小胶质细胞功能障碍是脓毒症患者谵妄的关键机制[11]。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，除了具备良好的镇静镇痛效果外，还具有维持血流动力学稳定、抗炎效应和器官保护作用。研究证实，右美托咪定能抑制中性粒细胞激活炎性细胞因子的释放，从而发挥全身的抗炎作用，也可抑制致炎因子导致的中性粒细胞的呼吸爆发，避免脂质过氧化反应，对心、肾、肝、肺等多器官具有保护作用[12-19]。

NSE是一种参与糖酵解途径的烯醇化酶，主要存在于神经组织和神经内分泌组织中，常作为脑损伤相关标记物。近年研究表明，其与谵妄发生有密切关系。Carmen等[20]研究发现，NSE浓度升高与ICU重症患者谵妄发生率增加密切相关。

右美托咪定减少脓毒症患者谵妄发生的机制暂不明确，本实验结果表明，右美托咪定可能通过减轻患者早期炎症反应及减少NSE释放，起到预防谵妄的作用。由于谵妄诊断主要靠临床评估，缺乏特定的实验学依据，临床医师的主要职责是早期识别器官损伤并给予干预，但对于ICU脓毒症患者早期脑损伤的识别仍具有重大挑战，因为脓毒症患者早期病情危重，常需要镇静，从而延误了神经学检查，延缓谵妄的识别。因此，近年来许多研究旨在寻找谵妄的早期生物标记物，本实验表明，ICU脓毒症患者早期血浆IL-6、NSE浓度升高，与谵妄发生率呈正相关，可能有望作为将来脓毒血症患者谵妄的早期生物标记物。

4 结论

右美托咪定可通过减轻ICU脓毒症患者早期炎症反应，降低谵妄发生率，缩短ICU住院时间，达到脑保护作用，但对谵妄持续时间无明显影响，其具体机制及信号通路有待进一步研究。NSE及IL-6可能作为ICU脓毒症患者谵妄早期诊断的生物学标记物。但本实验入组例数较少，且为独立研究，结果可能存在差异。因此，本实验结论仍需进一步扩大样本量及多中心研究予以证实。

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PreventiveeffectofdexmedetomidineondeliriuminICUpatientswithsepsis

HE Yan*,CHEN Lü-lin,ZHU Jun-chen,LAN Ying,YAO Juan

(Department of Critical Care Medicine,Affiliated Hospital of Chengdu College,Chengdu 610000,China)

ObjectiveTo observe whether dexmedetomidine can reduce the incidence of delirium and shorten the duration of delirium by reducing the release of early inflammatory factors in ICU patients with sepsis.MethodsA total of 68 patients with sepsis in CCU of our hospital from December 2015 to February 2017 were randomly divided into two groups:Dex group (n=34) and control group (n=34).Dex group was treated with dexmedetomidine 0.5 μg/(kg·h) intravenous infusion in addition to conventional treatment,while control group was given the same amount of saline.Delirium was assessed daily using the Confusion Assessment Method for the patients.The incidence of delirium,duration of delirium and ICU stay length were compared between the two groups.At the same time,the expression of IL-6 and NSE in serum of patients at 0 h,24 h and 48 h after admission to ICU were detected.ResultsThe incidence of delirium in Dex group was lower than that of control group (17.6% vs.41.2%,P<0.05),and ICU stay length was shorter than that of control group:(10±3) d vs.(12±2) d (P<0.05),but there was no significant difference in the duration of delirium between the two groups (P>0.05).The plasma levels of IL-6 and NSE in Dex group at 0 h,24 h and 48 h after admission to ICU was decreased significantly (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can reduce the incidence of delirium and shorten the stay length of ICU of critical ill patients with sepsis,but it does not affect the duration of delirium.The mechanism may be related to reducing the release of early inflammatory factor IL-6 and NSE in ICU patients with sepsis.

Dexmedetomidine;Delirium;Sepsis;Neuron-specific enolase

2017-05-15

成都大学附属医院重症医学科，成都 610000

四川省医学会2015ZZ009(GR)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201712007