高渗盐水治疗重症患者低钠血症所致脑疝

孟庆虎 续继军 姜军 魏胜程 于锐 王骥 曲春城

·短篇论著·

高渗盐水治疗重症患者低钠血症所致脑疝

孟庆虎1续继军2姜军1魏胜程1于锐1王骥1曲春城1

目的探讨高渗盐水在神经外科患者由低钠血症导致脑疝等病情恶化的治疗作用。方法回顾性分析2014年1月至2016年11月山东大学第二医院神经外科应用高渗盐水治疗的5例由于低钠血症引起脑疝的神经外科患者的临床资料，包括颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的情况。患者于发病、手术后4～16 d由于低钠血症引起脑肿胀、颅内压升高、脑疝。在出现低钠、脑疝后，立即进行2%高渗盐水治疗，治疗目标为保持血钠于145～155 mmol/l。结果经高渗盐水、纠正低钠治疗后病情改善。5例患者均脑疝逆转，未行去骨瓣减压术等手术治疗。脑疝发生时血钠水平为（121.80±5.12）mmol/l，病情缓解时为（144.60±5.13）mmol/l，配对 t检验显示2组间差异有统计学意义（t=-5.419，P＜0.05）。5例患者均顺利恢复。出院时GOS评分Ⅴ级4例，Ⅳ级1例。未出现脑桥中央髓鞘溶解等并发症。结论神经外科重症患者脑水肿时间长、机制复杂，易于出现水电解质紊乱；低钠可引起脑肿胀、颅内压升高、脑疝，具有发病突然、病情恶化快等特点；此时积极补钠治疗可收到良好的效果，甚至逆转脑疝，取得良好预后。

低钠血症； 高渗盐水； 脑疝

神经外科危重患者由于疾病本身导致颅内压增高、下丘脑受损伤、或由于昏迷而需大量输液等原因易出现水电解质紊乱，低钠血症为其中最常见的临床并发症。尤其是部分下丘脑受累患者具有血钠波动突然、难以纠正等特点，即使在目前广泛应用高渗盐水、积极维持血渗透压于偏高范围的情况下，血钠的波动仍不能得到完全控制[1,2]。而一旦血钠偏低，将导致脑组织肿胀、颅内压升高，尤其在颅内压较高的基础上，可能导致脑疝等症状出现。山东大学第二医院神经外科自2014年1月至2016年11月共收治5例由于突发低钠血症导致病情恶化的患者，本研究发现应用高渗盐水治疗、及时纠正低钠血症对降低颅内压起到显著效果，甚至可以逆转脑疝、避免去骨瓣减压术等手术治疗。现对其临床资料进行回顾性分析如下。

一、资料与方法

1.研究对象：5例患者中，男性3例，女性2例；年龄 23～65岁，平均（43±17）岁。 患者诊断包括颅脑外伤、颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤，均经颅脑CT/MRI证实。动脉瘤及颅内肿瘤患者经开颅手术进行动脉瘤夹闭或肿瘤切除；颅脑外伤患者为保守治疗或多发病灶经一侧手术后。颅内肿瘤患者以手术时间为准，颅脑外伤患者及蛛网膜下腔出血患者以发病时间为准，在4～16 d出现低钠血症、脑疝，血钠为 114～128 mmol/l，平均（121.80±5.12）mmol/l；GCS 评分为 3～9 分，平均（6±2）分；脑疝均达到早期或中期；影像学评估中线移位达到1.5～2.0 cm，平均（1.7±0.2）cm。

2.方法：常规应用甘露醇脱水、镇静等治疗。常规输注2%高渗盐水500 ml静脉输入，2 h滴完，补钠后2 h复查，根据化验结果决定后续补钠方案。补钠目标为保持血钠于145～155 mmol/l[3]。在出现低钠、脑疝后，立即进行高渗盐水治疗，尽早达到血液高渗状态，但每日血钠水平升高尽量不超过10 mmol/l。同时记录出入量，若补钠效果不明显，入量超过出量达500 ml/24 h，怀疑为抗利尿激素分泌异常综合征，则加用速尿治疗。密切观察意识、瞳孔及生命体征情况。所有患者于出院时进行GOS评分评估预后情况。

3.统计学分析：患者脑疝发生时及病情缓解时血钠水平用均数±标准差（x±s）表示，并采用配对t检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

5例患者在应用高渗盐水积极纠正低钠血症后，脑疝均缓解，病情逐渐改善。脑疝发生时血钠水平为（121.80±5.12）mmol/l，病情缓解时为（144.60±5.13）mmol/l，2 组间差异有统计学意义（t=-5.419，P＜0.05）。 出院时 GOS：恢复良好（GOS Ⅴ级）4 例，轻度残疾（GOSⅣ级）1例（表1）。患者均未出现脑桥中央髓鞘溶解的临床及影像学表现。

典型病例：男性，65岁，主诉“头部外伤后头痛31 h”入院。查体：嗜睡，呼唤睁眼，可正确回答问题及遵嘱活动，GCS评分为14分。双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏。入院时CT显示：左颞叶挫裂伤及脑内血肿，左侧硬膜下血肿，双额叶、右颞叶挫裂伤，中线向右侧移位约1 cm（图1A～B）。入院后1 d，意识障碍加重，刺痛睁眼，言语错乱，不能回答问题，刺痛肢体屈曲，GCS评分为10分。双侧瞳孔同前。复查颅脑CT显示左颞叶血肿及水肿较前加重，中线向右侧移位达2 cm（图1C～D）。急症行左颞叶脑挫裂伤、脑内血肿、左额叶脑挫裂伤及左侧硬膜下血肿清除术。术后意识状态逐渐改善，术后2 d神志清，GCS评分为15分。行腰椎穿刺术测压力为150mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。于术后11 d意识障碍再次加重，呈嗜睡，呼唤睁眼，遵嘱活动，GCS为14分，复查颅脑CT显示脑水肿较前加重，出现左枕叶少量血肿。建议行去骨瓣减压术，患者家属因经济原因拒绝。予以加强脱水治疗，并应用高渗盐水保持血钠于145～155 mmol/l，每日测血生化2次，密切观察血钠水平。术后14 d晨血钠143 mmol/l，夜间为131 mmol/l，予以再次补钠，但血钠持续下降；术后15 d（发病16 d）凌晨血钠降至 128 mmol/l，当日0时 30分出现脑疝，查体示左侧瞳孔直径为4 mm，右侧瞳孔直径为3 mm，对光反射消失，刺痛无反应，GCS评分为3分。1 d前颅脑CT显示中线向右侧移位达2 cm（图1E～F），据此再次建议手术，家属仍拒绝。立即用2%高渗盐水补钠治疗，约15 h后，血钠升至145 mmol/l，患者意识状况明显好转，稍嗜睡，可回答问题及遵嘱活动，GCS评分达14分，瞳孔恢复正常。此后逐步恢复，于术后29 d出院，复查颅脑CT显示脑水肿消退，中线结构居中（图1G～F），出院时无神经系统后遗症，GOS评级为Ⅴ级。

表1 患者临床资料

三、讨论

脑组织占颅腔容积的80%，脑水肿在颅内压的控制中具有举足轻重的地位。减轻脑水肿最常用的方法为应用渗透性脱水药物，如甘露醇和高渗盐水。脑水肿根据病理生理机制分为血管源性和细胞毒性两种，渗透性脱水药物主要针对前者发挥作用，后者目前尚缺乏有效的治疗方法[4,5]。临床上两种机制往往同时存在，但因病种不同而复杂多变。如颅脑外伤患者急性期脑挫裂伤局部以细胞毒性脑水肿为主，而外周区域以血管源性脑水肿为主；另外，如果继发性脑损伤得不到有效控制，将出现新的细胞毒性脑水肿[6]。本研究中的典型病例在脑挫裂伤及血肿清除术后，脑深部挫裂伤灶使局部压力升高、血脑屏障破坏，后来出现更大范围的脑水肿，应为左侧大脑半球水肿后颅内压升高、广泛脑细胞缺血、缺氧，从而产生了细胞毒性脑水肿所致。

研究发现，应用渗透性脱水药物（甘露醇、高渗盐水）时间较长（4～7 d以上）的患者脑组织为代偿渗透梯度，可产生“特定渗透性物质”[5,7]。其成分可能包括氨基乙磺酸、甘氨酸、谷氨酰胺、山梨醇、肌醇等。因此在临床工作中尤其需要注意两点：（1）应用脱水药物随着时间延长，效果可能越来越差；（2）应用较长时间后，尤其应注意保持血钠于较高水平，否则由于脑细胞内存在“特定渗透性物质”，一旦血钠降低，将导致水分被吸收入脑组织内，导致广泛脑水肿、颅内压显著反弹、病情急剧恶化[5,7]。本组病例中，突发低钠血症导致脑疝于发病时/术后4～15 d出现，可能与此有关。同样，此时如果病情改善，停用渗透性脱水药物时应缓慢减量，以避免病情反弹。

高渗盐水降低颅内压的作用已被公认，但其机制仍不明确[8-10]。一般认为，其主要是通过在细胞和血管腔内建立渗透压梯度来发挥作用。该渗透压梯度导致水分从细胞内进入间质和血管内。高渗盐水还可能有血流动力学作用，包括改善血液粘稠度、使红细胞易于通过血管，这就改善了循环和脑组织的氧合，并将导致血管床收缩，从而脑血容量下降、颅内压下降[7,11]。本组病例尤其是典型病例中，高渗盐水可能通过渗透梯度减轻血管源性脑水肿；而在脑疝发生后，左侧大脑半球大面积脑水肿、颅内压升高、脑微循环障碍，高渗盐水可能通过改善局部微循环而发挥治疗作用。

图1 典型病例影像学资料

渗透性治疗可能产生神经系统并发症和全身并发症。前者包括颅内压反跳和脑桥中央髓鞘溶解。大多数研究认为高渗盐水不会导致颅内压的反跳[12]。而脑桥中央髓鞘溶解一般认为与过快纠正低钠血症有关。高渗盐水的其他不良反应包括：血容量增加（可能导致心衰）、电解质紊乱（常见低钾血症）、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍等[5]。一般而言，高渗盐水的不良反应主要与输注时的浓度和速度有关，高浓度、快速输注易于引起水电解质紊乱等不良反应。文献中高渗盐水的用法众多，包括应用3%的高渗盐水持续泵入，输注速度25 ml/h[3]；应用23.4%的氯化钠溶液，每次 30 ml，输液时间 15～20 min[5,13]；还有7.2%的氯化钠-6%羟乙基淀粉溶液、7.5%的氯化钠溶液等[5,14]。总体而言，高渗盐水的治疗方法尚未统一，需要达到的血钠浓度目标和渗透压目标也未经研究证实[5]。本研究应用2%高渗盐水500 ml，输液时间为2 h，浓度和输注速度均不高，可能与未产生明显的不良反应有关。

曾有报道可应用高渗盐水来降低颅内压、纠正脑疝，但该研究同时应用了过度通气、甘露醇、丙泊酚、苯巴比妥、脑室引流、去骨瓣减压手术等治疗方法，高渗盐水只是其中的一种，其治疗效果难以从中显现，而且也缺乏影像学资料可以作为佐证[13,15]。但是高渗盐水可降低颅内压的临床效果毋庸置疑。该研究认为，血钠浓度升高≥5 mmol/l或血钠水平≥145mmol/l是成功逆转经小脑幕疝的独立相关因素[13]。

综上所述，维持较高的血钠水平对减轻脑组织水肿、降低颅内压至关重要；严重颅脑疾病的患者需严密观察血钠水平，积极进行调节，尤其是疾病过程的中、后期不能放松警惕，需避免可能突发的显著的血钠紊乱；而此时由于“特定渗透性物质”出现，脑细胞内渗透压升高，更易于出现严重脑水肿，导致病情恶化、出现脑疝。同样，一旦脑疝发生，若存在低钠血症的情况，快速有效地纠正低钠血症，可能对减轻脑水肿起到立竿见影的效果，甚至逆转脑疝，带来良好预后。

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Treatment of brain herniation due to hyponatremia by hypertonic saline in critically illed patients

Meng Qinghu1, Xu Jijun2,Jiang Jun1,Wei Shengcheng1,Yu Rui1,Wang Ji1,Qu Chuncheng1.1Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Shandong University,Jinan 250033,China;2the Second Department of Neurosurgery,the Tengzhou Central People’s Hospital,Tengzhou 277500,China

Qu Chuncheng,Email:quchch@sina.com

Objective To explore the treatment effect of hypertonic saline on the brain herniation due to hyponatremia in Neurosurgery patient.Methods The clinical data of 5 patients enrolled in our department from January 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.All the neurosurgery patients had brain herniation due to hyponatremia.Their diagnoses included head trauma,brain tumor,and spontaneous subarachnoid hemorrhage due to aneurysm.The brain herniation happened 4 to 16 d after brain injury or operation,because of the increased intracranial pressure(ICP)due to hyponatremia and brain edema subsequently.As the brain herniation occurred due to hyponatremia,the infusion of 2%hypertonic saline was intitated immediately.The goal of treatment was the serum sodium level being 145-155 mmol/l. Results The patients accepted hypertonic saline injection immediately,and the conditions ameliorated when the hyponatremia was corrected.The brain herniation was reversed,and no patient underwent decompressive craniectomy.The serum sodium level when brain herniation occurred was(121.80±5.12)mmol/l,then increased to(144.60±5.13)mmol/l when the brain herniation was reversed.The paired t test showed the difference between the two groups of the serum sodium levels was statistically significant (t=-5.419,P＜0.05).The 5 patients were all recovered smoothly.The GOS of 4 patients were 5,and 1 patient scored 4.No complications such as central pontine myelinolysis occurred. Conclusion The brain edema duration of Neurosurgery patients is prolonged,and the pathophysiology of brain edema is complex,so water-electrolyte disturbance is readily to occur.Hyponatremia may cause brain edema and increased ICP,even brain herniation,with the characteristic of sudden onset and fast exacerbation.Hypertonic saline infusion could have potent effect to ameliorate such condition,may even reverse brain herniation and gain good outcome.

Hyponatremia;Hypertonic Saline solution;Brain herniation

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.010

250033济南，山东大学第二医院神经外科1；277500滕州市中心人民医院神经外二科2

曲春城，Email：quchch@sina.com

2017-11-01）

马帅）

孟庆虎,续继军,姜军,等.高渗盐水治疗重症患者低钠血症所致脑疝[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):365-368.