去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗

李红旗 王胜利 郭荣增 赵宇 臧永强

去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗

李红旗 王胜利 郭荣增 赵宇 臧永强

目的探讨开颅去骨瓣减压术后并发硬膜下积液危险因素及治疗方法。方法回顾性分析武警河北总队医院神经外科自2014年12月至2016年12月收治的31例去骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者的临床资料，发生硬膜下积液患者行弹力绷带加压包扎及腰穿放液治疗，难愈者在颅骨修补时假性硬脑膜切小口放出积液，再缝合后用塑性钛网修补。结果去骨瓣减压同侧硬膜下积液28例，均给予弹力绷带加压包扎，其中2例在颅骨修补时放出积液后塑性钛网修补；3例对侧硬膜下积液和大脑廉旁硬膜下积液给予腰穿+弹力绷带加压包扎。所有患者术后随访3个月～1年，复查头颅CT未见硬膜下积液复发。结论对于去骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者治疗早期应用弹力绷带包扎骨窗，有利于维持颅腔的压力平衡，防止脑组织过度膨出，有利于硬膜下积液的减少产生和吸收，改善预后。

去骨瓣减压术； 硬膜下积液； 治疗

颅骨去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤和恶性脑卒中患者重要的治疗手段，可明显降低颅内压，逆转脑疝形成。但去骨瓣减压术后极易发生硬膜下积液，影响开颅术后患者的恢复和预后[1]。本文回顾性分析武警河北总队医院神经外科自2014年12月至2016年12月收治的31例去骨瓣减压术后硬膜下积液患者的发生原因及治疗体会，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者31例，男性18例，女性13例，平均年龄（41.63±11.56）岁。其中重型颅脑损伤19例（脑挫裂伤11例、急性硬膜下血肿6例、弥漫性轴索损伤2例），严重脑卒中12例（脑出血9例、大面积脑梗死3例）。去骨瓣减压术均按照操作指南进行，清除血肿及挫伤坏死脑组织，彻底止血，行人工硬膜或颞肌筋膜减张缝合。去骨瓣骨窗面积大小为（8～12）cm×（10～14）cm。术后患者发生硬膜下积液＜30 ml 9例，30～60 ml 8 例，60～80 ml 11 例，＞100 ml 3 例。

二、治疗方法

采用弹力绷带加压包扎骨窗，依骨窗张力大小及时调整弹力绷带包扎的力度，使骨窗区逐渐恢复至正常颅骨解剖位置，骨窗膨出张力较大的，垫与骨窗大小适度的棉片后再给予弹力绷带加压包扎，每周复查头颅CT，根据患者临床症状及头颅CT硬膜下积液厚度情况调整弹力绷带加压包扎压力。弹力绷带加压包扎压力以患者无不适为度，骨窗包扎直至积液消失吸收为止。对采用弹力绷带加压包扎同侧硬膜下积液难消失者，在去骨瓣减压术后3个月行颅骨修补术时，术中假性硬膜切开0.5 cm，放出积液后用细丝线缝合切口，再用塑型钛网修复缺损骨窗。

作为最小构造模型和正向试错模拟的中间步骤，人们可以利用续至震相进行层析成像反演。然而，其应用由于需要精确识别震相而受到限制。当特定震相与特定模型层或界面不相关时就会引入较大的误差。为了克服这些限制，一些学者提倡在射线追踪模拟之前识别震相（如 Majdański et al，2006），但是与向前一步跳过试错模拟的多层层析成像这一想法存在某种矛盾。现有的多层层析成像软件包（Hobro et al，2003；Trinks et al，2005）因为正向解相当慢，所以效率不高，然而，正如Malinowski等（2009）指出，它们可用于大型三维广角反射／折射测量的模拟。

三、硬膜下积液诊断标准

根据头颅CT示去骨瓣减压侧、对侧、两侧大脑之间大脑镰旁任何部位出现脑脊液样低密度区示为硬膜下积液，量约10～100 ml，大脑中线结构移位均不明显。诊断硬膜下积液依据CT扫描发现新的硬膜下积液积聚厚度＞5 mm，CT值＜20 Hu[2]。排除标准：术前出现硬膜下积液。

四、评估方法

去骨瓣减压同侧硬膜下积液28例，均给予弹力绷带加压包扎，其中，同侧2例在颅骨修补时，假性硬脑膜切开0.5 cm放出积液后缝合后塑性钛网修补；去骨瓣减压窗对侧发生硬膜下积液和大脑镰旁硬膜下积液3例给予腰穿+弹力绷带加压包扎治愈。术后31例全部存活成功，随访3个月～1年无硬膜下积液复发，按ADL分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。患者硬膜下积液症状均逐渐稳定，复查头颅CT硬膜下积液消失，脑室大小正常，大脑中线居中。详细内容见图1。

结 果

术后6个月，采用日常生活能力量表（activity daily living scale，ADL）分级评分法：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为稍需人帮助，扶杖可行；Ⅳ级为卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态。

讨 论

去骨瓣减压术是解决重型颅脑损伤、脑出血等恶性颅高压的重要手段，可有效降低颅内压，逆转脑疝形成，但硬膜下积液是最常见的并发症，发生率为16%～60%，可发生在骨窗同侧，对侧和两侧大脑镰之间，以骨窗同侧多见约90%[1,3]。硬膜下积液的发生机制及危险因素尚不十分清楚。尽管大部分硬膜下积液无明显症状，可自行吸收消失，仍有对侧硬膜下积液易引起占位效应，或演变为慢性硬膜下血肿需要手术治疗[4,5]。关于硬膜下积液的形成机制有蛛网膜破裂学说、蛛网膜活瓣学说、血-脑脊液破坏学说和脑萎缩学说等[1]。去骨瓣减压术后早期脑组织处于脑水肿高峰期，颅腔内硬膜下间隙与硬脑膜粘连紧密，不易发生硬膜下积液，术后2～4周脑水肿逐渐消退后，颅内出现空腔，与静脉窦的压力缩小，脑脊液循环吸收障碍，可发生硬膜下积液。再者，去骨瓣减压术后外侧裂区域蛛网膜破裂以及术中未修补的硬脑膜，脑脊液的直接渗漏，引起硬膜下积液[1,6]。对侧积液的发生，主要是外伤造成对侧蛛网膜破裂，单向活瓣漏出所致，颅腔幕上压力是横向力，幕下是纵向力，随着两侧大脑半球压力梯度改变，患者出现脑膨出，可诱发大脑镰间硬膜下积液，以及大剂量、长时间使用脱水剂，使大脑组织体积缩小、硬膜下腔间隙逐渐扩大，积液量逐渐增多[1,7-9]。

图1 去骨瓣减压同侧硬膜下积液患者的CT影像

对于去骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者治疗早期应用弹力绷带包扎骨窗，有利于维持颅腔的压力平衡，防止脑组织过度膨出，可明显降低硬膜下积液的发生几率，可使两侧大脑半球压力梯度消失，可以维持相对稳定的颅内压，使皮瓣与硬脑膜及脑组织紧密贴敷、形成的单向活瓣封闭、颅腔恢复至接近生理状态下的密闭压力环境和脑脊液循环通路，减少因体位或大气压对颅内压的影响[10-12]。硬膜下积液以保守治疗为主，通常弹力绷带包扎压迫便可治愈[13-15]。本组去骨瓣减压术后同侧发生硬膜下积液患者28例，应用弹力绷带包扎有利于维持颅腔的压力平衡，防止脑组织过度膨出，经弹力绷带包扎压迫，26例硬膜下积液消失，2例去骨瓣减压术后3个月行颅骨修补术时，术中假性硬膜切开0.5 cm，放出积液后用细丝线缝合切口，再用塑型钛网修复缺损骨窗，术后复查头CT积液再未发生。从本组资料分析，减少去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生，要做好以下几点：（1）掌握好去骨瓣减压手术适应证，不片面追求大骨瓣减压；（2）术中用人工硬脑膜严密减张修补硬膜；（3）不过度使用脱水药；（4）蛛网膜下腔积血患者术后常规每日腰穿放出血性脑脊液，防止脑脊液循环受阻；（5）脑膨出患者，早期应用弹力绷带包扎保持颅压相对稳定；（6）术后3个月以上仍有硬膜下积液且脑膨出不重，可切小口放出积液后严密缝合假性硬膜，用塑性钛网修补，变成密闭颅腔。

CT检查能够对神经系统、心血管、腹腔脏器、盆腔器官、骨与关节等病变部位进行准确的诊断,但是临床医师仍需掌握好CT检查的适应症与禁忌症,并做好相关防护措施,最大限度减少受检者的损害。

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Clinical analysis and treatment of subdural effusion after decompressive craniectomy

Li Hongqi, Wang Shengli,Guo Rongzeng,Zhao Yu,Zang Yongqiang. Deparment of Neurosurgery,the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Shijiazhuang 050081,China

Li Hongqi,Email:hongqi0101@sina.com

Objective To investigate the risk factors and treatment of subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods From December 2014 to December 2016 in the Department of Nerurosurgery of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,a total of 31 patients with subdural effusion after decompressive craniectomy were selected,and their clinical data were retrospectively analyzed,the cases with subdural effusion were treated by elastic bandage and lumbar puncture drainage,the patients who were difficult to cure were cut a small dural to release subdural effusion,then made up with shaping titanium mesh after suture. Results Of the 28 cases with ipsilateral subdural effusion treated by decompressive craniectomy received elastic bandage pressure bandage,plastic titanium mesh repair was performed in 2 cases with effusion after skull repair,3 patients with contralateral subdural effusion and falx subdural effusion lumbar puncture and elastic bandage.Followe-up lasted 3 months to 1 year in all the cases,no subdural effusion recurrence was observed reexamination of skull CT. Conclusion Application of elastic bandage dressing bone window for patients with subdural effusion after decompressive craniectomy is conducive to maintain the pressure balance of the cranium and the reduction and generation of subdural effusion,and prevent excessive swelling of brain tissue to improve prognosis.

Decompressive craniectomy;Subdural effusion;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.006

050081石家庄，武警河北总队医院神经外科

李红旗，Email：hongqi0101@sina.com

2017-05-22）

马帅）

李红旗,王胜利,郭荣增,等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):348-350.