闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗旋后-外旋型踝关节骨折

陈喜顺，贾 铭

闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗旋后-外旋型踝关节骨折

陈喜顺，贾 铭

目的探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗旋后-外旋型踝关节骨折的临床效果。方法选取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝关节骨折68例，随机分为对照组和观察组，每组各34例。对照组采用传统切开复位术，观察组采用闭合复位经皮空心螺钉内固定术。记录手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间，观察并发症发生情况，评价临床疗效及踝关节功能恢复情况。结果观察组、对照组临床总有效率分别为97.06%、82.35%，踝关节功能优良率分别为97.06%、88.24%，并发症发生率分别为8.82%、29.41%，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗旋后-外旋型踝关节骨折临床效果较好，对机体损伤小，且并发症发生率低。

踝关节骨折；闭合复位经皮空心螺钉内固定；疗效比较研究

旋后-外旋型踝关节骨折为临床常见骨折类型，若治疗不及时，骨折断端复位不良，可致踝关节疼痛、失稳、跖屈背伸受限等，影响行走[1]。目前手术是治疗旋后-外旋型踝关节骨折最主要的方法，传统切开复位内固定为常用术式，在一定时间内对踝关节功能恢复起促进作用，但切口大、关节功能恢复慢、预后差，易引起早期出血，已不适用于临床[2]。闭合复位经皮空心螺钉内固定是一种全新的治疗方法，已成为国内外学者普遍应用的一种手术方式[3]。本研究探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗旋后-外旋型踝关节骨折的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝关节骨折68例，其中男42例，女26例；年龄22～58岁；病程4～34 h；Lauge-Hansen分型为Ⅱ型21例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例；受伤原因为坠落伤15例，交通伤53例。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各34例。对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术。两组性别、年龄、分型、受伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 采用不同手术方法治疗的旋后-外旋型踝关节骨折两组一般资料比较

注：对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合踝关节骨折的诊断标准，为Lauge-Hansen分型的Ⅱ～Ⅳ型旋后-外旋型骨折，且有明确的外伤史；②年龄22～58岁，性别不限；③患者或家属签订知情同意书，并积极配合治疗；④临床资料完整，遵医嘱按时服药，并具备一定的阅读理解能力。排除标准：①合并其他脏器损伤或恶性肿瘤、凝血功能障碍者；②伴神经功能障碍、其他部位骨折影响患足踝关节活动者；③因垂直压缩性骨折、粉碎性骨折致单纯螺钉无法固定者；④存在手术禁忌证或体质较弱不能耐受手术治疗者；⑤因其他疾病长期口服止痛药及糖皮质激素类药物者；⑥有精神障碍、认知障碍不能言语而交流配合治疗者；⑦治疗期间不能按期随访或因各种原因中断治疗者。

1.3治疗方法 入院后根据患者病情、CT或X线检查，明确踝关节骨折分型，完善术前准备。手术操作均由同一组医生完成，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或腰椎麻醉，消毒并铺无菌单，患肢采用止血带止血。

1.3.1闭合复位经皮空心螺钉内固定术：在C型臂X线透视下，足部取90度背伸位，后外翻整复，推压移位的骨块使之复位，三踝骨折者依次按外踝-内踝-后踝的顺序进行内固定，待踝关节面恢复平整后，用2枚克氏针进行暂时固定，有利于后续空心螺钉的固定治疗。选择相应长度和数量的加压空心螺钉顺克氏针拧入并固定，在C型臂X线透视下，观察骨折复位固定满意后取出克氏针，缝合伤口，进行包扎处理。

1.3.2传统切开复位术：于踝关节外侧行长10 cm的纵形切口，按解剖结构逐层切开皮下组织，保护腓肠神经及腓浅神经，显露骨折端，清除血肿及周围软组织，将骨折端复位，并予解剖钢板固定；内踝行长5 cm的弧形切口，按解剖结构逐层切开皮下组织，保护隐神经和大隐静脉，显露骨折端并复位，予空心螺钉或螺钉固定。术后应用抗生素1～2 d以预防感染，石膏固定踝关节于功能位，抬高患肢，应用消肿药物，早期进行功能锻炼。

1.4观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间，均随访6～20个月，观察术后及随访过程中并发症发生情况，主要包括切口感染和坏死、排异反应、螺钉松动、螺钉断裂等，评价临床疗效及踝关节功能恢复情况。

1.4.1临床疗效评定标准：按照踝关节肿痛感、关节功能恢复及伤口愈合等指标[4]，将临床疗效分为：①治愈：术后踝关节肿痛消失，功能恢复，不影响患者正常行走；②显效：术后踝关节肿痛有所改善，伤口愈合良好，略有疼痛感，不影响患者正常行走；③有效：术后踝关节肿痛恢复尚可，部分功能受限，活动有疼痛感；④无效：术后踝关节肿痛未显著恢复，关节活动受限，伤口愈合较慢或骨折再次移位。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2踝关节功能评定标准：参照美国足踝骨科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)[5]制定的踝-后足指数评分系统，总分100分，其中功能50分，疼痛40分，对线10分，分别对疼痛、行走、步态、局部小腿关节活动度、踝关节稳定性、关节对线情况进行评价，分数越高说明踝关节功能恢复越好，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。量表由专人发放，讲解填写方法并回收，评定前向患者讲解量表内容，由患者主观感受并评定。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效比较 对照组、观察组临床总有效率分别为82.35%、97.06%，比较差异有统计学意义(χ2=3.981，P=0.046)，见表2。

表2 采用不同手术方法治疗的旋后-外旋型踝关节骨折两组临床疗效比较[例(%)]

注：对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术；与观察组比较，aP<0.05

2.2踝关节功能比较 对照组踝关节功能优良率为88.24%，观察组为97.06%，比较差异有统计学意义(Z=1.981，P=0.048)，见表3。

表3 采用不同手术方法治疗的旋后-外旋型踝关节骨折两组踝关节功能比较[例(%)]

注：对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术；与观察组比较，aP<0.05

2.3手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较 与对照组比较，观察组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 采用不同手术方法治疗的旋后-外旋型踝关节骨折两组术中及术后情况比较

注：对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术

2.4并发症发生率比较 对照组、观察组并发症发生率分别为29.41%、8.82%，比较差异有统计学意义(χ2=4.666，P=0.031)，见表5。

表5 采用不同手术方法治疗的旋后-外旋型踝关节骨折两组并发症发生率比较[例(%)]

注：对照组予传统切开复位术，观察组予闭合复位经皮空心螺钉内固定术；与观察组比较，aP<0.05

3 讨论

踝关节骨折是一种常见的关节内骨折，其中旋后-外旋型踝关节骨折占40%～70%，病情较复杂，治疗难度大，其治疗方案和临床疗效已成为医师关注的热点[6]。近年随着交通意外发生次数增多，青壮年踝关节骨折发病率增高，处理不当易导致踝关节功能严重障碍，影响患者生活质量。目前手术已成为主要治疗手段，原则为促进骨折早期愈合，以无痛、稳定、活动接近正常踝关节为主要目标，恢复踝关节的完整性，清理嵌入关节内组织，重建踝关节稳定性，避免术后活动功能严重障碍，因此手术方式选择的正确与否对术后关节功能恢复极为重要[7-8]。

切开复位手术治疗踝关节骨折创伤大，易引发骨折周围软组织及骨膜的二次损伤，出现伤口感染、内固定物外露等并发症发生，影响骨折愈合，一定程度上限制了临床应用。随着人均寿命的延长及人们对生活质量要求的不断提高，踝关节骨折复位的要求也显著提高。闭合复位经皮空心螺钉内固定是一种微创手术，损伤小，不破坏骨折端血液循环，为术后踝关节功能恢复打下了良好基础[9]，具有操作简单、恢复快、并发症少等特点，减少周围血液供应的破坏，有利于术后早期功能恢复。与切开复位内固定方法比较，闭合复位内固定治疗踝关节骨折的临床效果更为显著[10-11]。

临床治疗踝关节骨折以无痛、踝关节灵活稳定为目的，争取早期功能锻炼，减少并发症，提高生活质量[12]。有文献报道手术治疗效果与踝关节解剖重建的质量呈正相关[13]。传统的切开复位内固定术可进一步破坏骨折周围软组织及骨膜的血液循环，对骨折愈合有一定的影响，且切口大，内固定物易外露，术后关节功能恢复较慢[14]。闭合复位经皮空心螺钉内固定在C型臂X线透视下进行，无需将踝关节完全暴露，对软组织损伤小。有研究显示，经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折所提供的力学稳定性较强，且准确度大幅提高[15]。本研究固定螺丝钉的位置与方向均经过精确设计，最大程度的保护骨膜及骨骼血液输送，且不剥离骨膜，避免损伤骨折块周围血液供应，有利于骨折愈合。

切开复位内固定暴露与剥离踝关节骨折断端周围软组织，且内固定物对骨折断端的血液供应造成一定的影响[2]，加之踝关节骨折后关节肿胀较明显，血液循环部分受阻，加重了感染风险，使皮肤血运再次受损，因此术后感染率高。闭合复位经皮空心螺钉内固定采用2～4个0.5 cm的手术切口，使术后伤口感染和皮瓣坏死的风险显著降低[16-17]。本文结果显示，闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗临床总有效率显著提高，且手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间缩短，并发症发生率降低，考虑可能与手术技术的提高和内固定材料的进步，不破坏骨折端皮肤血运密切相关，说明闭合复位经皮空心螺钉内固定有助于术后踝关节功能恢复，且损伤小，是治疗旋后-外旋型踝关节骨折的有效术式。

综上，闭合复位经皮空心螺钉内固定可提高旋后-外旋型踝关节骨折的治疗效果，促进踝关节功能恢复，且创伤小，并发症发生率低，是一种操作性强、疗效确切的手术方法。本研究的不足之处为随访时间短，样本量小，需进一步扩大样本量，进行更深层次的研究。

[1] 朱敏,徐永清,丁晶,等.手术治疗三角韧带完全断裂的旋前外旋型踝关节骨折[J].实用骨科杂志,2015,21(8):699-701.

[2] 陈雁西.踝关节骨折分型及特殊类型骨折治疗方法[J].中华创伤杂志,2015,31(2):104-106.

[3] 王涛,董建卓,赵海涛,等.保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折临床疗效比较[J].河北医药,2015,37(8):1181-1183.

[4] 王拯,张良,邱少东,等.三种固定方式治疗后踝骨折效果比较[J].宁夏医科大学学报,2016,38(5):578-581.

[5] 沈超,傅跃龙,王秀会.踝关节旋后-外旋Ⅳ度损伤的外科治疗分析[J].实用骨科杂志,2015,21(7):596-599.

[6] 陈兵乾,薛峰,盛晓文,等.俯卧位后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝部骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2016,22(12):1132-1134.

[7] 王涛,董建卓,赵海涛,等.旋后外旋型踝关节骨折非手术与手术治疗效果对比分析[J].河北医药,2015,37(14):2141-2143.

[8] 刘寒江,常晓盼.旋后-外旋型Ⅳ度踝关节骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(6):661-662.

[9] 汤样华,曾林如,岳振双,等.手术治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(4):481-483.

[10] 王荣生,许育东,罗本环,等.经皮空心加压螺钉与切开复位内固定修复单纯内踝骨折：关节功能恢复比较[J].中国组织工程研究,2015,19(31):5031-5035.

[11] 陈雪冲,刘小勇,王国华,等.闭合复位经皮空心钉及钢板内固定治疗踝关节骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志,2016,18(4):233-235.

[12] 孙瑞轩,牛广新,修海军,等.切开复位内固定与经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折疗效[J].现代仪器与医疗,2016,22(5):37-39.

[13] 宋健,李宗焕,喻爱喜,等.经皮空心螺钉与钢板内固定治疗踝关节骨折疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2015,15(3):335-341.

[14] 汤样华,曾林如,徐灿达,等.旋前-外旋型Ⅲ度踝关节骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2017,32(1):31-35.

[15] 赵章伟,谢秉局,周德彪,等.后外侧入路固定后踝和外踝治疗三踝骨折[J].中国运动医学杂志,2015,34(7):638-641.

[16] 罗伟东,黄枫,郑晓辉,等.旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的治疗[J].实用骨科杂志,2015,21(6):505-508.

[17] 周广明.经腓骨入路治疗踝关节旋后外旋型损伤[J].临床骨科杂志,2016,19(3):379.

ClosedReductionandPercutaneousCannulatedScrewInternalFixationinTreatmentofPatientswithSupinationExternalRotationAnkleFractures

CHEN Xi-shun1, JIA Ming2
(1. Department of Osteology, Jiangong Hospital of Beijing, Beijing 100054， China; 2. Department of Osteology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures.MethodsA total of 68 patients with supination external rotation ankle fractures admitted during May 2013 and July 2016 were divided into observation group (n=34) and control group (n=34). The control group was treated with traditional open reduction, while observation group was treated with closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation. Operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time were recorded, and occurrence of complications was observed, and clinical effects and function recovery of ankle joint were evaluated.ResultsThe total effective rates were 97.06% in observation group and 82.35% in control group, and the excellent rates of ankle joint function were 97.06% in observation group and 88.24% in control group, and incidence rates of complications were 8.82% in observation group and 29.41% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with those in control group, values of operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly lower (P<0.05).ConclusionClosed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures can achieve good effect, little injury to the body and low incidence rate of complications.

Ankle fracture; Closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation; Comparative effectiveness research

广东省科学技术厅科技计划项目(2014-807)

100054 北京，北京市健宫医院骨科(陈喜顺)；510405 广州，广州中医药大学第一附属医院骨科(贾铭)

R683

A

1002-3429(2017)12-0064-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.026

2017-07-31 修回时间：2017-09-08)