IgG4相关性胆管炎误诊为肝门部胆管癌分析

周金宝，王黎明，张 扬，朱 峰

IgG4相关性胆管炎误诊为肝门部胆管癌分析

周金宝，王黎明，张 扬，朱 峰

目的探讨IgG4相关性胆管炎的临床特点及误诊原因。方法回顾性分析误诊为肝门部胆管癌的IgG4相关性胆管炎1例的临床资料。结果本例因皮肤、巩膜黄染3 d入院。行腹部增强CT及MRI等检查，疑诊为肝门部胆管癌。考虑患者病程短，年龄不大，不排除IgG4相关性胆管炎的可能，进一步行IgG4亚型定量检测，并予试验性甲强龙冲击治疗，皮肤、巩膜黄染明显好转，肝功能改善，肝门部胆管占位性病变缩小，狭窄消失，确诊为IgG4相关性胆管炎，继续予泼尼松治疗，病情好转带药出院。随访3年，患者预后良好，黄疸无复发。结论IgG4相关性胆管炎临床表现不典型，及时行IgG4亚型定量检测可避免或减少误诊误治。

IgG4相关性胆管炎；误诊；胆管肿瘤

IgG4相关性胆管炎(immunnoglobulin G4 associated cholangitis， IAC)临床少见，国内外相关报道较少[1]，特征性表现为血清IgG4水平升高，伴浆细胞浸润或组织浸润[2]，病理改变为胆管狭窄及非狭窄段管壁增厚,可伴胆囊壁增厚，易误诊为肝门部胆管癌[3]。我院近期收治1例IAC，曾误诊为肝门部胆管癌，现分析报告如下。

1 病例资料

男，31岁。因皮肤、巩膜黄染3 d入院。3 d前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无发热、疼痛、食欲不振等症状，且黄疸不断加重，为进一步诊治到我院就诊。既往体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染性疾病史，否认糖尿病、高血压病等慢性疾病史，否认手术及输血史。查体：生命体征正常，皮肤、巩膜黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及增大；心肺检查未见异常；腹平软，无胃肠型及腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，全腹未触及包块，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4/min。查血丙氨酸转氨酶316 U/L，天冬氨酸转氨酶181 U/L，谷氨酰转肽酶589 U/L，碱性磷酸酶1142 U/L，乳酸脱氢酶262 U/L，总蛋白96.3 g/L，白蛋白29.2 g/L，球蛋白67.1 g/L，总胆红素89 μmol/L，直接胆红素74.7μmol/L，间接胆红素14.3 μmol/L；尿胆红素(++)，尿胆原(+)，尿白细胞396/ul；糖类抗原19-9 38.63 U/ml,癌胚抗原5.19 ng/ml,甲胎蛋白0.61 ng/ml；红细胞沉降率67 mm/h；血白细胞、红细胞、血红蛋白、凝血酶原时间及乙肝标志物均未见明显异常。心电图示窦性心律。腹部B超检查示：胆囊萎缩，胆管扩张伴阻塞，远端显示不清；脾大。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，Barrett食管。胸部高分辨率CT示：双肺纹理增粗，右下肺可见纤维灶，纵隔多发增大淋巴结；肝左叶肝内胆管扩张。腹部增强CT示：肝门处胆管占位性病变累及周围肝实质，伴肝内胆管扩张，腹腔及腹膜后多发增大淋巴结转移；脾大(图1)。腹部MRI示：肝门胆管占位性病变伴胆道高位梗阻，腹膜后多发淋巴结增大；脾大(图2)。

结合病史及医技检查结果，疑诊为肝门部胆管癌，因患者年龄不大，红细胞沉降率增加，考虑存在IAC可能，遂进一步行血清IgG4亚型定量检测为4.6 g/L，不排除IAC。与患者及家属充分沟通后，静脉滴注甲强龙500 mg/d，连续3 d试验性冲击治疗，皮肤、巩膜黄染明显好转，肝功能有所改善，复查血丙氨酸转氨酶182 U/L，天冬氨酸转氨酶53 U/L，谷氨酰转肽酶470 U/L，碱性磷酸酶315 U/L，乳酸脱氢酶149 U/L，白蛋白34.6 g/L，总胆红素17.1 μmol/L，直接胆红素15.7 μmol/L，间接胆红素1.4 μmol/L，且肝门部胆管占位性病变缩小，狭窄消失，确诊为IAC。遂继续口服泼尼松10 mg、2/d，病情好转出院。嘱其出院后继续口服泼尼松，1年后逐步减量，并以5 mg/d长期维持治疗。出院1个月后复查腹部CT示：肝门胆管占位性病变缩小，狭窄消失，肝内胆管扩张消失(图3)。随访3年，患者预后良好，黄疸无复发，复查腹部CT示：肝左叶肝内胆管轻度扩张，纵隔多发稍增大淋巴结(图4)，复查血丙氨酸转氨酶46 U/L，天冬氨酸转氨酶29 U/L，谷氨酰转肽酶107 U/L，碱性磷酸酶106 U/L，乳酸脱氢酶217 U/L，白蛋白35.4 g/L，总胆红素10.8 μmol/L，直接胆红素4.7 μmol/L，间接胆红素6.1 μmol/L，肝功能基本恢复正常。

2 讨论

2.1疾病概况及临床表现 IAC是一类以胆管硬化性炎症为特点的疾病，率先由Bjornsson等[4]提出，其特征性改变为血清IgG4水平升高，组织学表现为胆管周围纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞浸润。目前IAC的具体发病机制尚不清楚，可能与辅助性T淋巴细胞2型免疫反应或调节性T淋巴细胞激活有关[5]。有研究表明，90%以上的IAC患者易并发自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP),且多见于胆总管下段受累者,故部分学者认为胆总管下段受累的IAC可能不是原发性疾病,而是由胰腺病变延伸而来[6]。

图1IgG4相关性胆管炎腹部增强CT示：肝门处胆管占位性病变累及周围肝实质，伴肝内胆管扩张，腹腔及腹膜后多发增大淋巴结转移

图2IgG4相关性胆管炎腹部MRI示：肝门胆管占位性病变伴胆道高位梗阻，腹膜后多发淋巴结增大

IAC多见于中老年男性，临床表现为梗阻性黄疸，皮肤、巩膜黄染，伴瘙痒、体重减轻,可有胰腺炎、胆汁淤积和胃肠道症状，剧烈腹痛较少见[7-8]，常伴硬化性唾液腺炎和腹膜后纤维化等病变[9]，血IgG4水平明显升高。Ghazale等[7]研究指出，约26%的IAC患者起病时血清IgG4水平正常。部分胰腺癌、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosis cholangitis， PSC)或过敏性皮炎患者的血清IgG4水平也可升高[10]。IAC典型影像学表现为局限或弥漫性胆管狭窄、胆管壁增厚及近侧胆管扩张,特征性表现为狭窄及非狭窄段管壁增厚,可伴胆囊壁增厚[11-12]。根据胆管狭窄情况，Kamisawa等[13]将IAC分为4型：Ⅰ型仅胆管下段狭窄；Ⅱ型为肝内胆管及胆管下段同时狭窄，其中Ⅱa型为肝内胆管狭窄伴远端扩张,Ⅱb型为肝内胆管全程狭窄，无远端扩张；Ⅲ型为肝门部胆管和胆管下段同时狭窄；Ⅳ型仅肝门部胆管狭窄。本例为肝门部胆管狭窄增厚，属于Ⅳ型，临床罕见。

2.2诊断及鉴别诊断 目前国内外对于IAC的诊断尚无统一认识，最新诊断标准如下：①存在特征性胆管影像学表现，即肝内和(或)肝外胆管壁增厚、弥漫性或节段性狭窄；②血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)；③合并AIP、IgG4相关的泪腺炎、涎腺炎或IgG4相关的腹膜后纤维化；④有组织病理学特征性表现，即标志性淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化、IgG4阳性浆细胞浸润(>10/HP)、轮辐状纤维化或闭塞性静脉炎[14]。类固醇类激素治疗有效也可作为IAC的辅助诊断标准。符合第1、3条或第1、2条并第4条即可明确诊断，符合第1、2条及辅助诊断标准为可能诊断，符合第1、2条为疑似诊断。本例符合第1、2、4条及辅助诊断标准。

IAC易与肝门部胆管癌及PSC相混淆，多误诊为胆管癌而行胆管癌根治术[3,15]或胰十二指肠切除术[16]，造成不良后果，因此，临床要认真鉴别诊断。胆管癌血清IgG4水平升高少见，常伴血清肿瘤标志物异常升高，如癌抗原199等，且IAC患者胆管狭窄区胆管壁呈环形对称增厚，内外壁光滑，内部回声均匀，从胰内胆管延伸至胆管上端，非狭窄区管壁厚度>0.8 mm，而胆管癌患者胆管狭窄区胆管壁呈非环形增厚，外缘向外凹，内缘呈乳头状，非狭窄区管壁厚度<0.8 mm。如结合影像学检查不能鉴别IAC与胆管癌，则需行组织病理检查以明确诊断。本例临床表现为梗阻性黄疸，影像学检查提示肝门部胆管占位性病变伴阻塞，且肿瘤标志物示癌抗原199、癌胚抗原异常，进而误诊为肝门部胆管癌。

IAC与PSC鉴别诊断如下：①两者均可出现黄疸，但60%的PSC以乏力、瘙痒为主，还可表现为右上腹痛、消瘦等，而IAC主要因梗阻性黄疸就诊，多数患者无严重腹痛，可出现唾液腺增大等；②两者碱性磷酸酶、胆红素水平均异常，但多数IAC患者血清IgG4呈高表达，而PSC患者多出现抗中性粒细胞胞浆抗体阳性；③IAC患者常见节段性狭窄及低位狭窄，而PSC患者多表现为条带状狭窄、串珠样改变；④IAC主要为胆管壁IgG4阳性浆细胞大量浸润和轮辐状纤维化，而PSC典型的病理学表现为洋葱皮样胆管纤维化；⑤IAC对糖皮质激素治疗敏感，预后相对较好，而PSC对糖皮质激素和其他免疫抑制剂均疗效欠佳。IAC是一种内科可治愈的疾病，对糖皮质激素敏感，临床首选泼尼松龙，第l周治疗剂量为30～40 mg/d，每隔2个月减10 mg，以5 mg/d维持治疗。多数IAC患者糖皮质激素治疗效果良好，临床症状及实验室指标明显缓解。对于糖皮质激素治疗无效或效果不明显的患者，可同时使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯及环磷酰胺，可明显改善IAC的炎性活动度。对于免疫抑制剂治疗不理想者可考虑行胰胆管逆行造影放置胆管支架，以解除胆道梗阻。

2.3误诊原因分析及防范措施 分析本例误诊原因如下:①IAC发病率较低，早期临床症状无特异性，多表现为梗阻性黄疸、腹部不适等症状,易与PSC、胆管癌等相混淆，致误诊；②组织病理学检查取材不易且渗血较多,加之阳性率不高，进而导致误诊。提示临床医师要及时更新专业知识,了解最新医学进展,提高对少见病认识，对合并自身免疫性疾病、红细胞沉降率升高的年轻梗阻性黄疸患者，要考虑到IAC的可能,及时行IgG4亚型定量检测是减少误诊误治的关键。随着临床对IgG4相关疾病认识的提高，血清IgG4定量检测已成为一种行之有效的诊断方法，尤其适用于不能明确病变性质的肝门部占位性病变的鉴别诊断。若临床特点符合IAC,而组织病理学检查未见特异性改变时,可行糖皮质激素试验性冲击治疗,但与胆管癌或胰腺癌等恶性疾病难以鉴别诊断时,则需慎用糖皮质激素试验性冲击治疗。

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213000 江苏 常州，苏州大学附属常州市第一人民医院肝胆外科

朱峰，E-mail：zhufeng_cz@163.com

R575.7

B

1002-3429(2017)12-0015-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.007

2017-08-23 修回时间：2017-10-09)