分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹误诊报告

黄孝文，崔伟伟，刘 云，崔永华

分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹误诊报告

黄孝文，崔伟伟，刘 云，崔永华

中耳炎，分泌性；面神经麻痹；误诊；中耳炎，胆脂瘤型

周围性面神经麻痹病因复杂，常见原因有外伤、肿瘤及感染，后者包括急慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、Hunt综合征等，部分为特发性或无明显诱因所致，称为Bell面瘫，易误诊误治。我院近期收治儿童分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹1例，病初误诊为胆脂瘤型中耳炎，现分析报告如下。

1 病例资料

女，4.5岁。因右侧面肌无力1周入院。家长诉患儿1周前无明显诱因出现右侧面肌无力，口眼歪斜，伴间歇性耳痛，听力稍下降，无发热、头痛及耳流脓等，曾在外院行颞骨CT检查示：中耳胆脂瘤，建议行乳突手术。为进一步诊治到我院就诊，门诊以胆脂瘤型中耳炎并周围性面神经麻痹收入院。既往体健。专科查体：右侧周围性面瘫，House-Brackmann面神经功能Ⅳ级。电耳镜检查示：双侧外耳道正常，鼓膜充血内陷，无穿孔；声导抗检查示：鼓室压图右耳B型，左耳As型。因患儿不合作，未行纯音听阈测试和面神经电图检查。电子鼻咽镜检查示：腺样体增生肥大，压迫两侧咽鼓管圆枕，伴鼻腔积脓。复查颞骨CT示：双侧气化型乳突，双侧鼓室及乳突气房可见广泛均质软组织影，无骨质破坏，气房骨性间隔存在，鼓室段面神经骨管不能清晰显示(图1)。确诊为双耳分泌性中耳炎并右侧周围性面神经麻痹、腺样体肥大、慢性鼻窦炎。在全身麻醉下行双耳鼓膜切开置管及腺样体切除术，术中发现双侧鼓膜呈琥珀色，鼓室内有气泡形成，切开鼓膜后见鼓室内有较多淡黄色浆液性分泌物聚集，抽吸中耳积液后双耳分别放置T形硅胶通气管，同期切除增生肥大的腺样体。术后无耳痛及流脓，腺样体创面无出血，术后第3天右侧面神经麻痹稍改善，第5天病情好转出院。半年后门诊复查，患儿右侧面神经麻痹完全恢复，双侧面肌运动对称，中耳通气管在位且通畅，无感染征象。复查颞骨CT示：双侧鼓室及乳突气房软组织影完全消失，恢复正常含气状态；右侧鼓室段面神经骨管不完整，呈断续影(图2)。鉴于中耳积液消失，右侧面神经功能完全恢复，遂去除双侧中耳通气管，1个月后双侧鼓膜穿孔完全愈合。随访36个月，患儿面神经麻痹及中耳积液无复发。

图1分泌性中耳炎并右侧周围性面神经麻痹术前颞骨CT示：双侧气化型乳突，双侧鼓室及乳突气房可见广泛均质软组织影，无骨质破坏，气房骨性间隔存在，鼓室段面神经骨管不能清晰显示

图2分泌性中耳炎并右侧周围性面神经麻痹术后3个月颞骨CT示：双侧鼓室及乳突气房软组织影完全消失，恢复正常含气状态；右侧鼓室段面神经骨管不完整，呈断续影

2 讨论

2.1疾病概况 耳部感染性面神经麻痹是由急、慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤引起的感染或胆脂瘤直接或间接累及颞骨内面神经所致，易发生于鼓室段面神经骨管极薄或缺如部位[1]。文献报道中耳胆脂瘤患者鼓室段面神经骨管缺如率达17.4%，面神经麻痹发生率为0.8%[1]，而化脓性中耳炎并面神经麻痹达3.1%[2]。然而，由分泌性中耳炎导致的周围性面神经麻痹十分罕见。笔者以分泌性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳积液、面瘫、周围性面瘫、周围性面神经麻痹、secretory otitis media、otitis media with effusion、facial palsy、facial nerve palsy、facial nerve paralysis为主题词，检索中国知网和Medline数据库，仅发现5篇相关文献[3-7]，共报道分泌性中耳炎并同侧面神经麻痹6例，均为1周内发生，其中女4例，男2例；10岁以下儿童4例，成人2例；右耳5例次，左耳2例次；中耳积液性质为浆液、不详各3耳，黏液1耳；行鼓膜切开置管5耳，鼓膜穿刺抽液注药2耳；治疗8～10周后痊愈5例，1例时间不详。Premachandra等[3]发现8个月内双耳先后罹患分泌性中耳炎并面神经麻痹。吕萍等[4]报道2例成年分泌性中耳炎并面神经麻痹，其中1例在鼓室抽液注药后出现患侧面神经麻痹。

2.2发病机制 关于分泌性中耳炎(非化脓性中耳炎)并周围性面神经麻痹的发病机制，国内外学者认为分泌性中耳炎仅部分中耳积液分离出病原微生物，且毒力较弱，故感染因素导致神经损伤的可能性不大。Baxter[8]研究发现，55%的鼓室段面神经骨管存在骨裂或缺如，推测分泌性中耳炎因中耳积液压力直接作用于无骨管保护的面神经而发生神经功能障碍，导致面神经麻痹[1]。本例中耳积液完全消失后颞骨CT显示鼓室段面神经骨管可能存在骨裂或缺如。分泌性中耳炎与化脓性中耳炎在病因、病理和转归方面密切相关，临床表现主要取决于病原微生物的毒力、机体免疫状态、中耳解剖结构特点及是否正规治疗等因素[4]。若病原体毒力弱、机体免疫功能好、咽鼓管功能障碍轻或恢复快并及时予规范治疗，病情可表现为分泌性中耳炎,反之则表现为化脓性中耳炎。此外，化脓性中耳炎早期鼓膜尚未穿孔时，易误诊为分泌性中耳炎，且较严重的中耳感染也可引起面神经麻痹。

2.3诊断及治疗 分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹诊断依据是仔细检查鼓膜和细致的影像学鉴别诊断。中耳CT扫描可了解病变范围及骨质破坏情况，而MRI可鉴别胆脂瘤与积液及炎性病变[9]。如鼓膜充血内陷但无穿孔，CT显示为鼓室及乳突气房弥漫性密度影，但气房间隔仍存在，无骨质破坏即可明确分泌性中耳炎诊断。小儿Bell面神经麻痹发病率极低，可排除同时发病的可能。本例双侧中耳积液，但仅右侧并发面神经麻痹，加之医技检查提示右侧鼓膜顺应性较对侧差，鼓室积液可能较对侧多，因此导致右侧面神经麻痹。本例明确诊断后及时予鼓膜切开及置管手术治疗，术后3个月患耳面神经功能完全恢复，与国外文献报道结果相似[5-7]。临床分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹的诊断一经确立，应尽早行鼓膜切开及中耳置管手术治疗，以减轻中耳积液对面神经的压迫，无须行乳突开放及面神经减压手术。相关文献报道分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹采用鼓膜切开及放置通气管的手术治疗均获得了满意疗效[3，5-7]。因此，分泌性中耳炎并周围性面神经麻痹患者及时行鼓膜切开引流对减轻面神经压力具有重要意义，而经鼓膜放置中耳通气管是防止中耳积液复发和促进面神经麻痹恢复的有效措施。

2.4误诊原因分析及防范措施 儿童分泌性中耳炎并面神经麻痹十分罕见，临床医师及CT影像学医师对其缺乏基本认识，经治医师过分依赖影像学检查结果，故误诊为胆脂瘤性中耳炎。提示临床应加强相关专业知识的学习，提高对儿童耳鼻喉科少见病的认识，收治面神经麻痹的患者，除考虑多发病外，还要想到分泌性中耳炎可能，仔细查体，认真鉴别诊断，完善相关检查，以避免或减少误诊误治。

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430030 武汉，华中科技大学同济医学院同济医院耳鼻咽喉头颈外科

R764.21

B

1002-3429(2017)12-0047-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.020

2017-07-11 修回时间：2017-08-24)