双左心耳封堵器封堵左心耳1例

黄尾平 张勇华 何蕾 郭再雄 苏晞

双左心耳封堵器封堵左心耳1例

黄尾平 张勇华 何蕾 郭再雄 苏晞

心房颤动；双左心耳封堵器；左心耳封堵

1 临床资料

患者 女，70岁，因体检发现心房颤动入住武汉亚洲心脏病医院。既往高血压病及陈旧性脑梗死病史多年，长期口服硝苯地平 20 mg、每天2次，血压可维持在正常水平。入院查体：体温36.4℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压 128/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，颈软，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率98 次/min，心律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，脉搏短绌。实验室检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能均正常，血钾3.28 mmol/L。超声心动图示：左心房扩大（前后径5.5 cm），右心房饱满，升主动脉增宽，二、三尖瓣轻度反流，心律不齐，左心室射血分数为56%。心电图检查示：房颤。临床诊断：心律失常（持续性房颤），高血压病3级，陈旧性脑梗死。

入院后补钾治疗后复查血钾正常。术前行左心房增强CT检查，明确左心耳解剖结构并对左心耳解剖形态进行三维重建，测量左心耳口部直径及左心耳长轴长度分别28.5 mm、39.5 mm。（图 1A）。术前24 h行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）排除左心耳血栓形成。

患者入院后第7 天在全麻下进行手术 ，经右侧股静脉途径，术中操作都在TEE 及 X 线透视指导下进行，TEE 指导下穿刺房间隔成功后给予肝素6000 U（100 U/kg），并保持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞250 s。更换 14 F 双弯长鞘（美国，波士顿科技公司 ）在TEE指引下将猪尾导管送至左心耳。右前斜30°和足位20°进行左心耳造影，显示左心耳呈菜花状，有两个主要分叶（图1B），口部直径达32 mm。左心房增强CT提示左心耳内梳状肌将左心耳分为两个独立的分叶（图1A），考虑常规一个封堵器不能完成左心耳封堵。用12 F双弯左心耳封堵器传送鞘置换SL1长鞘。左心耳上分叶，采用33 mm规格左心耳封堵器（美国，波士顿科技公司）进行封堵。封堵器封堵左心耳上叶口部，牵拉试验证实贴靠稳定，TEE证实封堵器直径压缩率达26%，上叶密封良好。下叶同法采用21 mm规格封堵器（美国，波士顿科技公司）进行封堵，封堵过程中左心耳造影提示存在残余分流（图1C），在两次调整回收再释放过程中TEE均提示存在残余分流，最终释放左心耳封堵器时，TEE提示存在2 mm残余分流（图1D），术毕。术后患者恢复良好，无相关并发症发生。术后第4 天出院。给予患者华法林3 mg、每天1次，维持45 d，维持国际标准化比值（INR）为2～3。术后45 d门诊随访，TEE检查提示封堵器无移位、破损，表面光滑，无心包积液及左心房血栓形成，但左心耳下叶2 mm残余分流仍存在。因患者残余分流无进一步扩大，遂停止华法林，改为阿司匹林 100 mg、每天1次，氯吡格雷75 mg、每天1次，持续6个月，之后单用阿司匹林100 mg、每天1次，长期服用。目前随访1年，患者无不良事件发生。

图1 左心耳封堵术影像图 A. 左心房增强CT提示左心耳内梳状肌将左心耳分为独立的两个小叶；B. 左心耳造影显示左心耳呈菜花状；C. 左心耳造影显示两枚封堵器封堵双分叶口部，下叶存在少量残余分流；D. 经TEE证实封堵器位于左心耳口部，下叶存在2 mm残余分流

2 讨论

左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易造成血流淤滞。房颤患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素［1］。非瓣膜性房颤患者，左心房血栓 90%以上存在于左心耳［2-3］。左心耳形态与血栓的发生同样存在相关性，研究显示菜花状左心耳较之其他形态左心耳更容易发生血栓［4］。经皮左心耳封堵术治疗是新近发展起来的预防房颤并发卒中的一种有效方法，尤其适用于有抗凝治疗禁忌证的患者［5］。PROTECT-AF 试验［6］的长期数据显示，相对于华法林，非瓣膜病房颤患者左心耳封堵器降低了40%的脑卒中、系统性栓塞、心血管或不明原因死亡的复合事件发生率。本例患者房颤无任何临床不适症状，其左心房明显扩大，推测患者房颤持续时间可能较长，房颤导管消融成功率低，故不建议行导管消融治疗。住院期间给予华法林抗凝治疗，患者无法长期坚持监测INR，改用新型口服抗凝药达比加群酯110 mg、每天2次，因胃肠道反应剧烈终止治疗。最终患者选择左心耳封堵术预防卒中治疗。但本例患者左心耳开口巨大，为菜花状形态，有独立的两个分叶，不适宜单个左心耳封堵器置入。Liu等［7］报道在独立左心耳分叶结构的患者中成功置入两枚WATCHMAN封堵器且术中及术后效果良好的案例。本病例中患者左心耳结构与Liu 等［7］报道的类似，左心耳中存在梳状肌将左心耳分为独立的上下两叶，对不同的分叶置入独立的封堵器可避免封堵器之间存在分流和封堵器间长期的相互作用。因此，我们决定采用报道的双封堵器方法于患者左心耳的上下叶各置入1枚WATCHMAN封堵器。 已有研究报道了使用两枚ACP封堵器封堵解剖复杂的左心耳，该技巧创新且随访效果良好［8］。WATCHMAN封堵器与ACP封堵器不同，WATCHMAN封堵器由一降落伞状镍钛合金框架和底部的聚乙烯对苯二酸酯（PET）纤维帽构成，围绕在框架周围的10个锚起固定作用，而在底部，无ACP特有的圆盘。本病例于患者左心耳的上下叶各置入1枚WATCHMAN封堵器，术后下叶封堵器存在2 mm分流，随访过程中无进一步扩大，随访1年效果良好，但长期随访的效果仍需进一步观察。本病例进一步证实，对于存在独立左心耳分叶且口部直径较大的患者，尝试采用置入两枚封堵器的方式达到左心耳封堵是可行的。

［1］ 董晓雪，杨栋，王汉斌，等. 左心耳结构数据测量方法应用于经皮左心耳封堵术的研究进展. 中国介入心脏病学杂志，2016，24（6）：351-353．

［2］ Blackshear JL， Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fi brillation. Ann Thorac Surg， 1996，61（2）：755-759.

［3］ 于曼丽，秦永文.闭塞左心耳在预防非风湿性心脏病房颤患者卒中中的作用.中国心血管病研究，2008，6（1）：67-70

［4］ Di Biase L，Santangeli P， Anselmino M， et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fi brillation？ Results from a multicenter study.J Am Coll Cardiol， 2012，60（6）：531-538.

［5］ 苏晞. 左心耳封堵治疗的现状和进展. 中国介入心脏病学杂志，2016，24（8）：458-461．

［6］ Reddy VY， Doshi SK， Sievert H， et al. PROTECT AF Investigators Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fi brillation： 2.3-year follow-up of the PROTECT AF（Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation） Trial.Circulation， 2013，127（6）：720-729.

［7］ Liu Z， Yu J， Fang PH， et al. Double device left atrial appendage closure with the WATCHMAN ™ . Int J Cardiol， 2015，187：281-282.

［8］ Guérios ÊE， Gloekler S， Schmid M， et al. Double device left atrial appendage closure. EuroIntervention， 2015，11（4）：470-476.

R541.75

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 010

430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心内科

苏晞，Email：yaxin_suxi@163.com

2017-05-21）