2型糖尿病血糖控制不良合并急性心肌梗死患者择期经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉微循环及近期预后

李萌玫 邵一兵 张纯全 刘玉昊 武越 王旭

2型糖尿病血糖控制不良合并急性心肌梗死患者择期经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉微循环及近期预后

李萌玫 邵一兵 张纯全 刘玉昊 武越 王旭

目的 比较2型糖尿病血糖控制不良与非2型糖尿病合并急性心肌梗死行择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后冠状动脉微循环的差异和近期预后。方法 根据患者病史及糖化血红蛋白情况将患者分为2型糖尿病组（24例）和非2型糖尿病组（32例），比较两组患者的基本临床资料、冠状动脉造影结果、冠状动脉（罪犯血管）的微循环阻力指数（IMR）和PCI术后即刻及术后3个月左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）的变化，比较两组PCI术后3个月主要不良心血管事件（MACE）发生率，对糖尿病和LVEF恢复情况进行风险评估。结果 （1）两组患者一般资料及术前生化指标比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）。2型糖尿病组患者血糖［（9.4±3.6） mmol/L比（6.1±2.5）mmol/L， P＜0.010］，糖化血红蛋白［（8.4±0.6） %比（5.7±0.9）%， P＜0.010］，微循环阻力指数［（29.12±7.45）比（22.74±6.87）， P=0.011］显著高于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义。（2）冠状动脉造影显示，两组患者冠状动脉病变部位，冠状动脉病变支数比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）。（3）两组患者术后即刻LVEDD和LVEF比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）。2型糖尿病组 PCI术后3月LVEDD［（52.3±4.8） mm比（48.6±5.1）mm， P=0.019］ ，LVEDD 增加值［（4.1±6.3） mm比（0.8±4.4）mm， P=0.005］显著高于非2型糖尿病组，差异有统计学意义，但是LVEF［（48.6±7.3） % 比（56.1±4.7）%， P=0.003］，LVEF 增 加 值［（–1.9±6.8） % 比（4.3±5.4）%，P=0.007］显著低于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义。（4）两组患者均未发生死亡病例。2型糖尿病组术后3月再发心肌梗死发生率［16.7%比3.1%， P=0.043］，心肌梗死相关血管再次血运重建率［20.8%比6.3%，P=0.049］，MACE发生率［37.5%比9.4%， P=0.018］均显著高于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义。（5）对糖化血红蛋白与IMR进行Pearson相关性分析，糖化血红蛋白与IMR呈正相关（r=0.324，P=0.048）。糖化血红蛋白与PCI术后3月LVEDD呈正相关（r=0.324，P=0.036），与PCI术后3月LVEF呈负相关（r=–0.416，P=0.006），LVEDD 增加值呈正相关（r=0.347，P=0.024），与LVEF增加值呈负相关（r=–0.422，P=0.005）。2型糖尿病是LVEF恢复不良的独立危险因素（OR=6.25）。结论 2型糖尿病血糖控制不良患者比较容易发生微循环功能受损并且PCI术后3个月心功能恢复不良，择期PCI术后近期预后不良。

糖尿病；微循环阻力指数；经皮冠状动脉介入治疗；预后；急性心肌梗死

冠状动脉微循环的主要功能有很多，调节心肌灌注及血流是心肌代谢的场所［1-2］。近年研究显示，急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后微循环受损是预后不良的重要指标［3］。急性心肌梗死患者心肌声学造影显示完好无损的冠状动脉微循环患者1个月后心脏功能改善，即微血管功能保留度和心肌存活度具有密切相关性［4］。微循环阻力指数（the index of microcirculatory resistance，IMR）与实际微血管阻力（true microvascular resistance，TMR）具有良好的相关性［5-9］。一项研究显示，2型糖尿病患者较非2型糖尿病患者更易出现冠状动脉微循环障碍，可能与2型糖尿病患者更易发生炎性反应有关［10］。压力导丝测定IMR能较准确、敏感地反映冠状动脉微循环状况，具有一定的临床应用价值。Nemes等［11］研究报道可能导致2型糖尿病患者冠状动脉血流储备降低原因：（1）由于微循环最大舒张功能受损使充血血流量减少；（2）由于细胞代谢改变而导致基础冠状动脉血流量增加。急性心肌梗死合并2型糖尿病患者具有更高的死亡和心力衰竭的风险［12］。急性心肌梗死后的糖耐量受损和新发的2型糖尿病与主要不良心血管事件（MACE）发生率的增加相关，尽管采取充分的二级预防措施，仍预后不良［13］。本研究主要比较急性心肌梗死合并2型糖尿病血糖控制不良与非2型糖尿病患者行择期PCI术后冠状动脉微循环的差异和近期预后情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2012年1月至2016年6月青岛市市立医院住院的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或者急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）择期PCI术患者56例。入选标准：（1）至少有一支主要冠状动脉完全闭塞；（2）其中既往有2型糖尿病病史患者，其PCI术前测定的糖化血红蛋白＞7%；（3）既往未有2型糖尿病病史患者，其PCI术前测定的糖化血红蛋白＜6.5%。排除标准：（1）严重心功能不全（Killip心功能分级Ⅲ、IV级或者6 min步行试验＜150 m）；（2）严重Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞；（3）严重呼吸功能衰竭［动脉血氧分压PaO2＜60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或者氧合指数（PaO2/FiO2） ＜200 mmHg］（4）严重肾功能不全（血肌酸酐 ＞442 μmol/L）；（5）出血性疾病；（6）不能耐受双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板或阿司匹林与替格瑞洛双联抗血小板）；（7）对比剂过敏；（8）全身疾病未控制的患者（如感染性疾病、贫血）。根据患者的病史及术前测定糖化血红蛋白情况将患者分为2型糖尿病组（24例）和非2型糖尿病组（32例）

1.2 择期PCI术

患者均行冠状动脉造影术，对梗死相关血管行球囊扩张和支架置入术，必要时行血栓抽吸术。支架置入术成功定义：造影提示支架打开充分、贴壁好，无残余狭窄及内膜撕裂，前向TIMI血流Ⅲ级。

1.3 IMR相关参数测定

采用圣犹达公司的压力导丝测量系统，采用如下步骤：（1）将不含侧孔的6 F指引导管放置于冠状动脉口，导管口含有送达的压力导丝以校正压力及温度，当导丝头端的压力与指引导管测得的压力相等时，此时该压力可近似为主动脉平均压（Pa），显示的校正温度为之后温度变化的参照。（2）导丝通过靶病变至血管总长的2/3以远，距靶病变3 cm以上。以上步骤在造影显示下完成。（3）为保持血管容积向冠状动脉内给予硝酸甘油（100～200 μg）。（4）快速注入室温生理盐水3 ml，当生理盐水流入冠状动脉口时，此时压力导丝轴记录到触发的温度曲线为第1条触发的温度曲线，当生理盐水流至导丝头端感受器时记录到第2条触发的温度曲线，两条曲线触发的时间差即为 Tmn，连续测量3次，计算出基线平均传导时间 bTmn。（5）然后以 140 μg/（kg·min）的速度注入腺苷使冠状动脉达到最大充血状态，再次快速注入室温生理盐水3 ml，同上连续3次，得到充血状态下平均传导时间 hTmn。（6）按键停止记录，仪表盘上同时会显示静息及充血时的Pa和Pd，再通过公式计算IMR。IMR值计算：（1）冠状动脉轻中度狭窄、血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）＞0.80时，IMR=Pd×Tmn；（2）冠状动脉重度狭窄、FFR≤0.80时，IMR=Pa×Tmn×（［Pd−Pw］/［Pa−Pw］）。Pw表示冠状动脉楔压，即冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后，该病变远端的平均压力。

1.4 观察指标

在PCI术前均利用全自动生化仪检测患者生化指标，用糖化血红蛋白分析仪测定患者糖化血红蛋白。患者均于术后即刻及术后3个月分别应用PHILIPS IE33 彩色超声心动图仪测量，测定左心室舒张末期容积内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF），超声心动图检测为盲法，LVEF测量采用Simpson双平面法。定期门诊复查心电图、血生化，电话随访，随访3个月。记录PCI术后3个月内主要不良心血管事件（MACE）包括死亡、再发心肌梗死、心肌梗死相关血管再次血运重建。比较两组患者的基本临床资料、冠状动脉造影结果、冠状动脉（罪犯血管）的IMR和PCI术后即刻及术后3个月LVEDD、LVEF，对2型糖尿病和LVEF恢复情况进行风险评估。所有患者出院后均给予降脂、双联抗血小板治疗。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS19.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，对两组定量变量先进行K-S正态性检验，正态分布的数据比较采用两独立样本t检验比较，非正态分布的数据则采用秩和检验完成组间比较。定性变量采用卡方检验，其中若所有理论数＞5，用普通的Pearson 检验；若所有理论数＞1，且至少一个理论数＜5，则用Fisher确切概率法检验；若有理论数＜2，则也用Fisher确切概率法检验。两组冠状动脉病变支数比较采用秩和检验。糖化血红蛋白与IMR的相关性分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，对糖化血红蛋白与术后3个月LVEDD和LVEF值进行Pearson相关性分析，对糖化血红蛋白与LVEDD增加值和2型糖尿病与LVEF变化值采用Pearson相关性分析。对2型糖尿病和LVEF恢复情况进行风险评估。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及实验室指标的比较

两组患者一般资料（包括年龄、性别、吸烟、高血病史、侧支循环、心绞痛症状、陈旧性心肌梗死）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组术前生化指标（包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、心肌肌钙蛋白I、超敏C反应蛋白、血清尿素氮、B型脑钠肽、谷草转氨酶、肌酸酐）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2型糖尿病组患者血糖［（9.4±3.6）mmol/L比（6.1±2.5）mmol/L， P＜0.010］，糖化血红蛋白［（8.4±0.6）% 比（5.7±0.9）%， P＜0.010］，微循环阻力指数［（29.12±7.45）比（22.74±6.87），P=0.011］均显著高于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义（表1）。

2.2 两组患者冠状动脉造影结果比较

冠状动脉造影显示，两组患者冠状动脉病变部位及冠状动脉病变支数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 2）。

2.3 两组患者术PCI后LVEDD和LVEF比较

两组患者PCI术后即刻LVEDD和LVEF比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2型糖尿病组PCI术后3 个 月LVEDD［（52.3±4.8） mm 比（48.6±5.1）mm，P=0.019］，LVEDD 增 加 值［（4.1±6.3） mm 比（0.8±4.4）mm，P=0.005］显著高于非2型糖尿病组，差异有统计学意义，但是LVEF［（48.6±7.3）%比（56.1±4.7）%，P=0.003］，LVEF增加值［（–1.9±6.8）%比（4.3±5.4）%，P=0.007］显著低于非2型糖尿病组，差异有统计学意义（表3）。

2.4 两组患者MACE发生率比较

两组患者均未发生死亡病例。2型糖尿病组术后3个月再发心肌梗死发生率［16.7%比3.1%，P=0.043］，心肌梗死相关血管再次血运重建率［20.8%比6.3%，P=0.049］，MACE发生率［37.5%比9.4%，P=0.018］均显著高于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义。

2.5 糖化血红蛋白与IMR、LVEDD及LVEF值相关性分析

患者对糖化血红蛋白与IMR进行Pearson相关性分析，糖化血红蛋白与IMR呈正相关（r=0.324，P=0.048）。糖化血红蛋白与PCI术后3个月LVEDD呈正相关（r=0.324，P=0.036），与 PCI术后3个月LVEF 呈负相关（r=–0.416，P=0.006），与 LVEDD 增加值呈正相关（r=0.347，P=0.024），与LVEF增加值呈负相关（r=–0.422，P=0.005）。2型糖尿病是 LVEF恢复不良的独立危险因素（OR=6.25）。

表1 两组患者一般资料及实验室指标比较

表2 两组患者冠状动脉造影结果比较［例（%）］

表3 两组PCI术后即刻及术后3个月心功能比较（x-±s）

3 讨论

研究显示，2型糖尿病患者较非2型糖尿病患者更易出现冠状动脉微循环障碍，可能与2型糖尿病患者更易发生炎性反应有关［10］。压力导丝测定IMR能较准确、敏感地反映冠状动脉微循环状况。本研究根据患者病史及糖化血红蛋白情况将患者分为2组，同时比较了2组患者的一般情况，如年龄、性别、吸烟情况、高血压病、2型糖尿病、仍有心绞痛症状、陈旧性心肌梗死、PCI术前LVEDD、PCI术前LVEF、高密度脂蛋白、术前心肌肌钙蛋白I、术前超敏C反应蛋白、血清尿素氮、B型脑钠肽、谷草转氨酶、肌酸酐，差异均无统计学意义。冠状动脉病变部位及冠状动脉病变支数情况比较，差异均无统计学意义。在充血状态下测量两组IMR，2型糖尿病组均值显著高于非2型糖尿病组，差异有统计学意义，并且糖化血红蛋白与IMR呈正相关，表明2型糖尿病血糖控制不良患者较非2型糖尿病患者更易出现冠状动脉微循环障碍。

在最近的一项研究中，Leung等［14］研究将56例非心外膜冠状动脉疾病，但有冠心病危险因素患者分为2型糖尿病组与非2型糖尿病组，并比较了两组基本临床资料，如生化指标、药物服用情况并测定IMR、FFR、冠状动脉血流储备（CFR）比较两组微循环损伤情况，结果发现2型糖尿病患者与非2型糖尿病患者相比，前壁微血管功能更易受损，而后壁微循环则无明显差异，同样得出2型糖尿病可以引起冠状动脉微循环损伤这一结论，同时在比较中发现，2型糖尿病患者组总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白高于非2型糖尿病组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在本研究中，2型糖尿病组IMR均值显著高于非2型糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05），而超敏C反应蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），并且糖化血红蛋白与IMR呈正相关，同样证实了这一结论。本研究入选研究对象是冠状动脉完全闭塞病变择期行PCI术患者，2型糖尿病组与非2型糖尿病组病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较少、测量的微循环评估指标较少有关。

本研究中，两组患者PCI术后即刻LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义。2型糖尿病组PCI术后3个月LVEDD均值、LVEDD增加值均显著高于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但是LVEF均值、LVEF增加值均显著低于非2型糖尿病组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。糖化血红蛋白与PCI术后3个月LVEDD呈正相关，与PCI术后3个月LVEF呈负相关，与3个月LVEDD增加值呈正相关，与3个月LVEF增加值呈负相关。表明在PCI术后即刻两组患者心功能情况并无显著变化，而在PCI术后3个月2型糖尿病组LVEDD降低和LVEF增加程度明显低于非2型糖尿病组，提示2型糖尿病血糖控制不良患者心功能恢复情况不及非2型糖尿病患者。本研究还发现，2型糖尿病患者PCI术后MACE发生率明显高于非2型糖尿病患者，表明2型糖尿病血糖控制不良患者即使行PCI术，其近期预后不良。2型糖尿病是预测心功能恢复情况的独立危险因素（OR=6.25），表明2型糖尿病患者PCI术后近期心功能恢复不良的风险是非2型糖尿病患者的6.25倍。证实了2型糖尿病血糖控制不良患者即使行PCI术，其近期预后仍不及非2型糖尿病患者。

综上所述，2型糖尿病血糖控制不良患者与非2型糖尿病患者相比，易发生微循环功能受损，2型糖尿病血糖控制不良是预测心功能恢复情况的独立危险因素（OR=6.25），2型糖尿病患者PCI术后3个月心功能恢复情况不及非2型糖尿病患者，同时2型糖尿病患者PCI术后MACE发生率显著高于非2型糖尿病患者，表明2型糖尿病血糖控制不良合并急性心肌梗死患者较易发生微循环功能受损，即使行择期PCI术，近期预后不及非2型糖尿病患者。2型糖尿病合并急性心肌梗死并且近期血糖控制不良的患者在PCI术后应当严格控制血糖并在术后严格规范治疗以获得良好的疗效。本研究样本量较小，且为单中心回顾性研究，因此仍有一定的局限性。

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Coronary microcirculation and short-term prognosis in patients with type 2 diabetes and poor glucose controls who underwent elective percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction

LI Meng-mei，SHAO Yi-bing，ZHANG Chun-quan，LIU Yu-hao，WU Yue，WANG Xu.
Department of Cardiology，Qingdao university aき liated Qingdao municipal hospital，Qingdao 266011，China

SHAO Yi-bing，Email：syb2004@yeah.net

Objective To evaluate the status of microcirculation and to compare the short-term prognosis after elective PCI for AMI between patients with poorly controlled type2 diabetes and patients without type 2 diabetes. Methods According to the clinical history and HbA1c values，all patients were divided into 2 groups：diabetic group （group A，n=24） and non-diabetic group （group B，n=32）.Basic clinical data， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular shot ejection fraction （LVEF）immediately and 3 months after operation measured by echocardiography and the result of coronary angiography were compared between the two groups. The rate of MACE 3 months after PCI was also compared. A pressure-temperature sensor wire was used to measure the index of microcirculation resistance（IMR）immediately after PCI. Results 1.The mean IMR value in group A was higher than group B（29.12±7.45） vs. （22.74±6.87）；P=0.011.The HbA1clevels has positive correlation with the IMR value（r=0.324；P=0.048）. 2. The mean LVEDD and the mean LVEF Rad no signif i cant diあ erence between two groups before PCI. The mean LVEDD of group A at 3 months after PCI was signif i cantly larger than group B（52.3±4.8）mm vs. （48.6±5.1）mm，P=0.019，the mean LVEF of group A 3 months post PCI was lower than that of group B（48.6±7.3）% vs. （56.1±4.7）%，P=0.003. The mean increase in LVEDD at 3 months after PCI in group A was higher than group B（4.1±6.3）mm vs.（0.8±4.4）mm，p=0.005 and the mean increase in LVEF in group A was signif i cantly lower than in group B（–1.9±6.8）% vs.（4.3±5.4）%，P=0.007. 3. HbA1chad positive correlation with LVEDD（r=0.324，p=0.048）and its increase at 3 months postoperatively（r=–0.422，P=0.005）.4. Risk estimation found type 2 diabetes was an independent risk factor for poor recovery of LVEF. The MACE rate was signif i cantly higher in Group A than in Group B（35.7%vs. 9.4%，P=0.018）. Conclusions Patients with type2 diabetes were more prone to suffer from coronary microcirculatory dysfunction and had poor recovery of cardiac function. Poorly controlled type 2 diabetes was an independent risk factor for poor recovery of cardiac function and short-term prognosis was worse in diabetic patients who had elective PCI.

Diabetes； Index of microcirculatory resistance； Percutaneous coronary intervention；Microcirculation； Prognosis； Myocardial infarction

R542.22 R587.1

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 005

266011 山东青岛，青岛大学附属青岛市市立医院心内科

邵一兵，Email：syb2004@yeah.net

2017-02-26）