哺乳期患者冠状动脉自发性夹层致急性心肌梗死1例

王苏 安河企 王茜 张京梅 李志忠 阴赪茜

哺乳期患者冠状动脉自发性夹层致急性心肌梗死1例

王苏 安河企 王茜 张京梅 李志忠 阴赪茜

哺乳期；自发性冠状动脉夹层

1 临床资料

患者 女性，35岁，主因“发作性心前区疼痛7 d”入住首都医科大学附属北京安贞医院。患者入院前7 d因突发心前区疼痛不能缓解就诊于当地医院，心电图示：V1～V6导联ST段弓背向上抬高，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 81 U/L，初步诊断：急性心肌梗死，并给予溶栓及冠心病二级预防药物治疗。既往高血压病史5年；4年前曾因“卵巢畸胎瘤”行腔镜手术，术后未应用激素治疗。孕产史：孕3产3，末次月经2016年1月1日，4个月前顺产一健康男婴，目前仍处于哺乳期，未应用人工生殖技术。否认家族心脑血管病病史。入院查体无阳性体征。入院查心电图示：V2～V6导联R波递增不良，相应导联ST段抬高、T波倒置（图1）。超声心动图示：节段性室壁运动异常，左心室心尖圆钝、室间隔心尖段运动及增厚率减低，左心室射血分数66%。实验室检查示：低密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/L，心肌肌钙蛋白I 0.16 ng/ml。入院诊断：急性心肌梗死、Killip心功能分级I级、高血压病2级（很高危）、高脂血症、卵巢畸胎瘤术后。入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，酒石酸美托洛尔12.5 mg、每日2次、普伐他汀40 mg、每晚1次，培哚普利2 mg、每日1次，皮下注射依诺肝素钠6000 AxaIU、每12 h 1次治疗。

患者于入院后完善相关检查及术前准备，行冠状动脉造影检查示：左前降支中段狭窄85%伴肌桥（图2）。术中同时行光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查示：左前降支狭窄处壁间血肿（图3）。明确诊断为冠状动脉自发性夹层（spontaneous coronary artery dissection， SCAD）、冠状动脉肌桥。未行介入治疗。术后继续双联抗血小板及他汀类等冠心病二级预防药物治疗。

2 讨论

SCAD在临床中较为少见，既往文献统计其发病率约为0.1%～1.1%［1］，其病因尚不十分明确，多见于女性患者，且多数患者不存在传统意义上的冠心病危险因素［2-3］。冠状动脉粥样硬化［4］、风湿免疫系统疾病、围生期激素水平变化［5］、抗心磷脂抗体［6］及肌纤维发育不良［7-8］等均被认为与其存在相关性。SCAD的发病机制目前存在两种假说：一是内膜自发撕裂，二是冠状动脉中膜滋养血管破裂。其发病部位多见于左前降支［7］，视病变对血管管腔的影响可表现为心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全甚至心源性猝死［9］。

既往研究表明，长期接触外源性雌孕激素［10］可能导致冠状动脉弹性纤维纹路消失、网状纤维断裂、胶原蛋白生产不足和变形、平滑肌细胞肥大等［11］，以致发生SCAD。Shamloo等［12］对440例SCAD患者的研究发现，妊娠相关SCAD有83.8%发生于产后6周至2年内，最常累及左前降支。本例患者虽否认既往接受激素治疗或应用辅助生殖技术，但其尚处于哺乳期，其围生期雌孕激素水平升高可能导致 SCAD［13］。

本例患者左前降支除SCAD外还存在冠状动脉肌桥。尚无明确证据表明冠状动脉肌桥会诱发或加重SCAD，但根据既往病例报道，肌桥对冠状动脉的压缩可能参与到导致冠状动脉中膜滋养血管破裂的过程中，增加SCAD的发生概率［14］。

早期SCAD均是通过尸检确诊。在冠状动脉造影术出现后，其成为诊断SCAD的金标准。SCAD在造影下可表现为三种形态：对比剂滞留或排空延迟、冠状动脉内弥漫且平滑的狭窄、类似冠状动脉粥样斑块但倾向于SCAD的特点［15-16］。由于冠状动脉造影呈现为二维影像，不能提供血管空间结构的细节，故实际上既往冠状动脉造影对SCAD的检出率仅为0.10%～0.24%［17］。OCT及血管内超声（intravascular ultrasound， IVUS）检查能对冠状动脉横截面进行成像，这两项技术的出现不仅提高了SCAD的检出率［10］，同时还可以精确定位夹层入口位置及长度，指导进一步的治疗。在这两项技术中，OCT因为成像较IVUS更为清晰，被广泛应用于对SCAD的诊断过程，成为诊断SCAD的首要技术。

SCAD的治疗策略的选择目前尚缺乏大规模临床试验研究指导。依据其可能的发病机制，目前临床上多数倾向于药物保守治疗。由于SCAD患者多数临床表现为急性冠状动脉综合征，故目前临床上推荐口服阿司匹林联合P2Y12受抑制剂进行抗血小板治疗至少1年，同时可合用β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）等药物［18］。由于溶栓药物可能会导致夹层及壁间血肿增大，故不做推荐［19］。对于SCAD引起冠状动脉管腔严重狭窄或持续缺血的患者，可以考虑行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI），但近期的一些试验结果，对SCAD患者行PCI术的结果并不满意［20］，其效果甚至劣于冠状动脉旁路移植术［21］。故对于SCAD患者，应考虑首选药物保守治疗。

图1 患者入院心电图示：V2～V6导联R波递增不良、ST段抬高、T波倒置

图2 冠状动脉造影示：左前降支中段狭窄85%伴肌桥

现阶段SCAD的诊断及治疗对心内科医师尤其是介入医师仍是一个挑战，在临床工作中发现可疑SCAD患者，需要仔细判读影像，善用OCT及IVUS等影像学检查，并仔细评估患者病情，给予最为合适的治疗方案。

［1］ Maeder M， Ammann P， Angehrn W， et al. Idiopathic spontaneous coronary artery dissection： incidence， diagnosis and treatment. Int J Cardiol， 2005，101（3）：363-369.

［2］ Saw J， Ricci D， Starovoytov A， et al. Spontaneous coronary artery dissection： prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC Cardiovasc Interv， 2013，6（1）：44-52.

［3］ Giacoppo D， Capodanno D， Dangas G， et al. Spontaneous coronary artery dissection. Int J Cardiol， 2014，175（1）：8-20.

［4］ 邱旭光， 曾和松， 马业新，等. 自发性冠状动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗选择. 华中科技大学学报（医学版）， 2016， 45（1）：78-81.

［ 5 ］ Alfonso F， Bastante T. Spontaneous coronary artery dissection：novel diagnostic insights from large series of patients. Circ Cardiovasc Interv， 2014，7（5）：638-641.

［6 ］ Krishnamurthy M， Desai R， Patel H. Spontaneous coronary artery dissection in the postpartum period： association with antiphospholipid antibody. Heart， 2004 ，90（9）：e53.

［ 7 ］ Saw J， Mancini GBJ， Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol，2016，68（3）：297-312.

［ 8 ］ Saw J， Aymong E， Sedlak T，et al. Spontaneous coronary artery dissection： association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv， 2014，7（5）：645-655.

［9 ］ Kamineni R， Sadhu A， Alpert JS. Spontaneous coronary artery dissection： report of two cases and a 50-year review of the literature. Cardiol Rev， 2002，10（5）：279-284.

［10］ Kolodgie FD， Gold HK， Burke AP， et al. Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma. N Engl J Med， 2003，349（24）：2316-2325.

［11］ Kurşaklioǧlu H， Iyisoy A， Köse S. Spontaneous coronary artery dissections： Review［J］. Turkiye Klinikleri J Med Sci ，2006， 26（1）：62-67.

［12］ Shamloo BK， Chintala RS， Nasur A， et al. Spontaneous coronary artery dissection： aggressive vs. conservative therapy. J Invasive Cardiol， 2010，22（5）：222-228.

［13］ Vijayaraghavan R， Verma S， Gupta N， et al. Pregnancy-related spontaneous coronary artery dissection. Circulation， 2014 ，130（21）：1915-1920.

［14］ 李为民， 李悦， 周立君，等. 多支冠状动脉自发严重夹层经皮冠状动脉介入治疗二例［J］. 中华医学杂志， 2004， 84（16）：1398.

［15］ Rogowski S， Maeder MT， Weilenmann D， et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection： Angiographic Follow-Up and Long-Term Clinical Outcome in a Predominantly Medically Treated Population. Catheter Cardiovasc Interv， 2017，89（1）：59-68.

［16］ Saw J. Coronary angiogram classif i cation of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv， 2014，84（7）：1115-1122.

［17］ Vanzetto G， Berger-Coz E， Barone-Rochette G， et al. Prevalence，therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection： results from a database of 11， 605 patients. Eur J Cardiothorac Surg， 2009，35（2）：250-254.

［18］ 中国医师协会急诊医师分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.中华急诊医学杂志， 2016， 36（4）：207-214.

［19］ Koh JS， Jeong YH， Yoon SE， et al. A case of spontaneous coronary artery dissection healed by medical treatment： serial fi ndings of coronary angiography， intravascular ultrasound and multi-detector computed tomography. Korean Circ J， 2011，41（6）：346-348.

［20］ Tweet MS， Eleid MF， Best PJ， et al. Spontaneous coronary artery dissection： revascularization versus conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv， 2014，7（6）：777-786.

［21］ 何东方， 郭成军， 李果，等. 冠状动脉自发性夹层的临床特点与治疗策略. 中国介入心脏病学杂志， 2013， 21（5）：315-318.

R543.3

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 011

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科（王苏，王茜，张京梅，李志忠，阴赪茜）；河北邯郸，邯郸市临漳县医院内科（安河企）

阴赪茜，Email： chq_yin@aliyun.com

2017-07-22）