颈动脉闭塞介入治疗中使用近端脑保护装置2例

刘媛 李捷 倪忠涵 黄文晖 罗建方

颈动脉闭塞介入治疗中使用近端脑保护装置2例

刘媛 李捷 倪忠涵 黄文晖 罗建方

颈动脉闭塞；介入治疗；近端脑保护装置

1 临床资料

1.1 病例1

患者 男，71岁，因“反复头晕2年余，加重6月”于2017年1月17日入住广东省人民医院。患者于2年前无明显诱因下反复出现头晕，半年前上述症状加重，改变体位时明显，发作频率增加。2017年1月3日患者出现头晕，约2～3 min后晕厥，倒地后伴右眼角及右侧面部摔伤，随后自行苏醒。2017年1月15日患者突发左上肢无力，去当地医院就诊，颈部彩超示：双侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化并硬化斑块形成；左侧颈总动脉、颈内动脉狭窄，右侧颈内动脉闭塞；右侧椎动脉内见双向血流，无名动脉管壁见局部增厚、管腔局部狭窄，符合右侧锁骨下动脉窃血综合征。既往高血压病2年余，最高184/98 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素规律服用氨氯地平，血压控制尚可。30余年肺结核病史，规律抗结核治疗后已愈。吸烟30余年，每天一包，已戒烟3个月。2年前行前降支介入治疗，术后冠心病二级预防用药。入院查体：心率80次/min，血压143/87 mmHg，神志清，体位自主，伸舌居中，肌力5级，生理反射正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查血常规、肝肾功能、凝血指标、肌钙蛋白、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）未见异常；尿、便常规检查正常。心电图示：窦性心律。临床诊断为：颈动脉闭塞和狭窄（左侧颈总动脉、颈内动脉狭窄，右侧颈内动脉闭塞），右侧锁骨下动脉窃血综合征，冠心病，三支病变（PCI术后），高血压病3级。

入院行颈动脉造影和颅内血管造影示：左侧颈总动脉体部60%～70%弥漫偏心狭窄，颈内动脉开口80%狭窄，颈外动脉开口60%狭窄，远端TIMI血流Ⅲ级，颅内血管分布大致正常，右颈总动脉未见狭窄，颈内动脉开口闭塞，见自身侧支供应远端，颈外动脉未见明显狭窄，颅内血管造影未见显影（图1）。与患者及其家属沟通，先行右侧颈内动脉介入治疗。追加肝素3000 U（100 U/kg），将泥鳅导丝送入右颈外动脉，经JR4造影管交换Amplatz加硬钢丝至颈外动脉远端，交换8 F动脉鞘，将8 F 近端脑保护装置（英泰克）送至右侧颈外动脉与颈总动脉之间备用，先后尝试Pilot50、Pilot150和V18导丝通过闭塞段均未能成功，在MG130微导管支持下采用Conquest PRO导丝成功通过闭塞段送入颈内动脉远端，将微导管送至远端后交换Runthrough NS导丝，启动近端脑保护装置，首先扩张远端保护球囊，造影证实封堵良好，随后扩张近端保护球囊，阻断颈动脉血流（图2）。导入PTA 4.0 mm×20.0 mm球囊（美敦力）至狭窄处以10～12 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张，于颈内动脉至颈总动脉狭窄处置入（7.0～10.0）mm×40.0 mm锥形颈动脉支架（英泰克），后以PTA 7.0 mm×20.0 mm球囊（美敦力）进行后扩张，通过内建指引导管以30 ml螺旋注射器负压抽取颈内动脉滞留血液2管约60 ml，过滤器过滤，观察无碎片，复查造影示支架贴壁良好，未见支架内血栓形成及内膜撕裂，远端TIMI血流Ⅲ级，颅内血管供血明显改善（图3）。术毕拔管，以8 F Angioseal缝合器缝合右股动脉。术中共用肝素6000 U，对比剂250 ml。术中患者无不适，安全返回病房。患者临床症状消失，给予常规双联抗血小板、他汀等药物治疗，术后第2 天颈动脉彩超示颈动脉内支架膨胀充分，支架内血流通畅。随访1个月患者一般情况良好。

图1 病例1 劲动脉造影显示 白色箭头示颈内动脉闭塞

图2 病例1启动近端脑保护装置造影 白色箭头示远端保护球囊置于颈外动脉内，黑色箭头示近端保护球囊置于颈总动脉内

图3 病例1支架置入后颈内动脉造影

1.2 病例2

患者 男，55岁，因“反复头晕伴右侧肢体无力2年，加重3 d”入住广东省人民医院。患者2年前无明显诱因出现头晕，伴右侧肢体无力，偶有视物模糊，此后症状反复出现。在当地医院就诊，颈部彩超示：双侧颈动脉硬化并斑块形成，左侧颈动脉狭窄75%～85%。头部CT示：双侧基底节区及右侧丘脑多发性脑梗死，予抗血小板、降脂、稳定斑块等治疗后症状改善。既往高血压病史10年，最高血压达 220/110 mmHg，口服氨氯地平及美托洛尔，血压控制不稳定；冠心病和痛风病史5年。吸烟嗜好，每天一包。入院查体：心率92次/min，血压195/108 mmHg。神志清，自主体位，伸舌居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，右侧肌力稍减弱，生理反射正常。实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常。心电图示：窦性心律。临床诊断：冠心病；高血压病3级，痛风（缓解期），脑梗死。

入院后行冠状动脉造影示：左前降支（LAD）近段管壁不整，呈弥漫性狭窄病变，狭窄约75%～80%，回旋支（LCX）近中段狭窄60%，第二钝缘支（OM2）近段狭窄65%。颈动脉造影示：右颈总动脉未见狭窄，右颈内动脉狭窄70%；左颈总动脉未见狭窄，左侧颈内动脉开口-近段鼠尾样闭塞，可见侧支循环至远段（图4）。同时行LAD介入治疗，顺利置入一枚3.0 mm×28.0 mm Wallstent支架（美敦力）。对左侧颈内动脉行介入治疗：送入泥鳅导丝至左颈外动脉，经JR4造影管交换Amplatz加硬钢丝至颈外动脉远段，沿加硬钢丝送入8 F近端脑保护装置，近端球囊定位于颈总动脉，远端球囊定位于颈外动脉；MG130 微导管支撑下PILOT 150导丝通过闭塞段至中远段，经微导管交换SION导丝至颈内动脉中远段，撤去微导管，启动近端脑保护装置，导入RAPIDO 4.0 mm×20.0 mm球囊（美敦力）至狭窄处以（10～12）atm预扩张，置入CRISTALLO（6.0～9.0）mm×40.0 mm支架（美敦力）至颈内动脉近段狭窄处。予以颈动脉造影提示颈动脉内支架扩张充分，贴壁良好，颅内动脉未见明显异常（图5）。术毕拔管，右股动脉穿刺点以8 F Angioseal血管缝合器封堵。术中共用肝素7000 U，对比剂75 ml，患者无不适。术后1个月复查颈动脉彩超提示颈动脉内支架血流通畅，随访一般情况良好。

2 讨论

颈动脉闭塞病变被视为临床介入治疗的相对禁区。介入操作各个环节包括导丝通过闭塞病变、球囊预扩张、支架置入、球囊后扩张均可能出现斑块碎屑、血栓的脱落引起新发脑栓塞的风险［1］。无症状颈动脉慢性完全性闭塞是颈动脉狭窄介入治疗唯一的绝对禁忌证［2］。无症状颈动脉慢性闭塞病变侧支循环建立良好，发生卒中的风险较低，而介入治疗的风险相对较高，因此不建议行介入治疗［3］。本报道两例颈动脉闭塞患者在临床上表现为反复发作的脑缺血症状，说明侧支循环建立不充分，非闭塞侧颅内血流灌注不能完全代偿闭塞侧血流灌注缺如。两例患者颈动脉造影均显示颈内动脉开口闭塞，自身侧支循环供应远端血管显影，闭塞段血管较短，小于20 mm，介入治疗有开通的可能性。因此，病例的选择对于颈动脉闭塞病变介入治疗的成功相当重要。从临床症状角度考虑，需有指征行颈动脉闭塞介入治疗；同时，从病变解剖学特点分析，颈动脉闭塞远端流出道血管通畅，颈动脉内支架置入具有可操性。

随着介入技术的不断进步和器械设备的不断发展，颈动脉闭塞介入治疗已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段［4］，但围术期有斑块栓子脱落导致脑梗死的风险。目前多种血栓保护装置特别是近端脑保护装置的临床应用，能够有效避免和减少颈动脉介入操作中脑梗死的发生［5］。栓子脱落可发生在颈动脉支架操作的任何阶段，甚至会通过滤网与血管壁间的缝隙或通过滤网的网孔而到达远端的血管床。故对一些特殊颈内动脉病变，如颈内动脉次全闭塞、颈内动脉明显溃疡性斑块及颈内动脉解剖结构复杂，近端脑保护装置显示了其优势性［6］。此类装置的优点是器械不需要通过病变部位就可以实现脑保护作用。近端脑保护装置通过球囊封堵颈总动脉、颈外动脉，实现近端血流阻断，在颈总动脉、颈内动脉分叉之前建立保护。颈动脉内支架置入完成后，通过近端脑保护装置内建立指引导管抽取滞留在颈内动脉中的血液以清除斑块碎屑，大大地降低了脑梗死的风险（图6）。颈动脉闭塞介入治疗，使用脑保护装置时建议首先选用近端脑保护装置，可以在干预颈动脉闭塞病变之前启动近端脑保护装置。本报道两例颈动脉闭塞介入操作近端脑保护装置阻断时间控制在10 min内，术中及术后均无新发神经系统并发症。因此本报道认为近端脑保护装置在颈动脉闭塞介入治疗中是相对安全、有效的，但仍需大量样本进一步证实。

图4 病例2颈动脉造影提示颈内动脉闭塞（箭头示）。

图5 病例2支架置入后颈内动脉显影，血流通畅

图6 近端脑保护装置使用过程示意图

熟练掌握介入操作技术是开通颈动脉闭塞病变的基础。导丝能否通过闭塞病变进入远端血管真腔是介入治疗成功的关键［7］。根据本报道两例患者的病史，推测颈动脉闭塞病变有可能在 2 年以上，但不能准确确定颈动脉闭塞的时间。因此，我们在选择导丝时本着从软到硬的原则，首先选用常用的操控性能优良的冠状动脉软导丝 Runthrough，在操控导丝的过程中，发现颈动脉血管直径远大于冠状动脉，冠状动脉导丝在粗大的颈动脉内难以调控方向，而且根据导丝触觉反馈可以感觉到闭塞病变较硬，因此我们选择微导管支撑下硬导丝（pilot 150、Conquest PRO）开通闭塞病变。微导管的作用：（1）固定导丝方向，避免导丝在颈动脉内摇摆不定；（2）提供导丝强有力的支撑，增强导丝的通过性。

本报道两例患者在导丝通过闭塞病变后均可以感觉到导丝头端自由摆动，此时通过血管造影可以明确导丝是否位于闭塞远端血管真腔内才可继续推送导丝前行。在导丝通过颈动脉闭塞段后可选择微导管、支撑导管跟进或小口径球囊扩张，以降低近端脑保护装置到位前斑块脱落的风险［8］。

目前颈动脉闭塞治疗正趋于微创化，因而颈动脉重度闭塞患者介入治疗有着极其重要的地位［9-10］，虽然颈动脉闭塞行颈动脉内介入治疗的病例已有报道［11］，但是治疗经验有限仍待总结，手术技巧尚待提高。我们认为严格筛选合适患者，选用合适的导丝导管、脑保护装置等，采用微导管支撑下导丝开通技术治疗颈动脉闭塞可望取得满意的疗效。总之，头颈部慢性动脉闭塞血管内治疗需完善术前评估，掌握严格的手术指征，同时采取安全有效的方法进行闭塞血管的介入治疗，积极有效地应对术中出现的突发情况。

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R543.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 009

广东省科技计划项目（2014A020215023）

510080 广东广州，广东省心血管病研究所，广东省冠心病防治研究重点实验室，广东省人民医院心内科（广东省医学科学院）

罗建方，Email：jianfangluo@sina.com

2017-03-07）