适应性支持通气模式在慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者中的应用效果

李全业, 张国培, 仇正锋, 崔华永, 裴金盛, 朱风伟

(东南大学医学院附属盐城医院, 江苏 盐城, 224001)

适应性支持通气模式在慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者中的应用效果

李全业, 张国培, 仇正锋, 崔华永, 裴金盛, 朱风伟

(东南大学医学院附属盐城医院, 江苏 盐城, 224001)

适应性支持通气; 慢性阻塞性肺疾病急性发作期; 呼吸力学参数

慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)患者往往处于严重缺氧状态，在常规治疗无效的情况下，需要有创或无创机械通气治疗。机械通气的目标是在改善氧合的同时，减少呼吸功，提高患者的舒适性，减少呼吸机相关的并发症[1]。适应性支持通气(ASV)是最新的呼吸模式之一，是一个闭环式压力控制通气模式，可以通过呼吸频率和分钟通气量组合，降低患者的呼吸功。本研究比较AECOPD患者行常规通气模式(A/C)与ASV模式的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院重症医学科2105年1月—2016年12月收住的AECOPD患者30例，男18例，女12例，平均年龄(58.6±10.2)岁，病程(14±5.2)年，慢性阻塞性肺疾病诊断符合2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病的诊治指南》标准[2]。所有患者均经口气管插管行有创机械通气治疗，机械通气指征[3]: ①p(O2)≤50 mmHg; ② 二氧化碳分压持续升高伴有严重酸中毒，且动脉血pH值≤7.20; ③ 严重的神志改变; ④ 呼吸频率>35～40次/min或<6～8次/min; ⑤ 气道分泌物增多，且伴有自主清除障碍; ⑥ 行无创正压通气治疗失败。研究过程中出现明显的生命体征改变、死亡及放弃治疗者退出研究。本研究通过院伦理医学委员会同意。

1.2 方法

所有入院患者均采用GALILEO呼吸机(Hamilton Medical公司，瑞士)，采用A/C模式通气24 h, 期间持续镇静、镇痛，根据镇静RASS评分，数值在-2～+1分为适当，并且血流动力学稳定。记录呼吸力学参数: 潮气量(Vt)、呼吸频率(R)、峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、呼吸功(WOBvent)、呼气时间常数(RCexp)。血流动力学参数: 平均动脉压(MAP)、心率(HR), 桡动脉采集血气分析指标有pH值、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、氧合指数[p(O2)/FiO2]。根据ASV设置标准，根据身高计算理想体质量并输入，设定通气的支持百分比为100%[即0.1 L/(min·kg)], 呼气触发(ETS)灵敏度为25%, 高压报警限值设定为40 cmH2O, 与常规通气模式设定相同的分钟通气量、吸入氧的浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)。30 min后分别记录与前相同的呼吸力学参数、血流动力学参数和血气分析指标。

2 结 果

常规通气模式与ASV模式比较，相关呼吸力学参数差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。常规通气模式与ASV模式比较，相关血流动力学参数及血气分析结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

慢性阻塞性肺病患者由于气道阻力增加和肺弹性阻力的下降而出现肺过度充气状态，肺动态顺应性下降，急性加重期时上述呼吸力学指标进一步恶化，氧耗及呼吸负荷显著增加，而进行机械通气治疗可以改善机体缺氧状态[4]。ASV模式[5-6]被认为是一个最佳的通气模式，在保证分钟通气量的同时可获得符合生理的呼吸模式。

表1 应用不同模式时呼吸力学模式指标比较

与A/C组比较, *P<0.05。

表2 应用不同模式时血流动力学参数及血气分析指标比较

本研究显示, ASV模式应用后，与常规通气模式比, Vt、RCexp明显升高，而RR、Ppeak、呼吸功明显下降，这与国外研究一致[7-8]。这种潮气量升高、呼吸频率下降与慢性阻塞性肺病病理生理机制一致，由于慢性阻塞性肺疾病容易出现二氧化碳潴留，通过提高潮气量，降低呼吸频率，呼气时间常数升高，延长呼气时间，可以有效促进二氧化碳排出，缓解呼吸性酸中毒症状，但临床上过度提高Vt容易导致峰压升高，进一步导致肺气压伤的发生。ASV模式解决了上述问题，降低了气道峰压，患者峰压下降与流速的改变有关，也与最大限度地保持患者自主呼吸比例有关[9], 从呼吸机生理上可以有效减少气压伤发生[10]。应用ASV模式后，呼吸功明显降低，减少了氧耗，这一优势让患者呼吸肌得到充分的休息，使呼吸肌功能恢复，既能减少长期机械通气对膈肌的损害也有助于维持膈肌充分收缩[11], 促使患者早日康复，又能减少机械通气时间[12]。

当重症患者发生病情变化时，传统参数设定不能满足患者需要，导致人机协调性差，容易导致呼吸机相关的并发症及血流动力学改变，但由于ASV模式是通过Otis公式计算出来的目标呼吸频率和目标潮气量，与气道阻力、肺顺应性等有关，可以通过反馈机制自动调节支持水平，增加了舒适性，减少了镇静剂的用量，降低增加内源性PEEP的风险。本研究还发现，尽管呼吸力学监测指标有了变化，但血流动力学参数及血气分析相关监测指标比较差异无统计学意义，进一步说明了机械通气的安全性，能应对病情的动态变化，减少了呼吸力学参数调整。本研究还发现患者平台压有所增加，而峰压却下降，说明气道阻力下降，这种平台压的增加主要与潮气量增加有关，更多的原因与该类患者肺泡弹性下降有关。

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R 441.8

A

1672-2353(2017)23-124-02

10.7619/jcmp.201723046

2017-07-01

张国培