胼胝体切开术后非癫痫症状随访结果分析

任 义 邵 翙 范吉康 李志涛 程轶峰 尹绍雅△

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院神经外科，天津 300350 3)天津医科大学第二附属医院神经外科，天津 300211

·论著临床诊治·

胼胝体切开术后非癫痫症状随访结果分析

任 义1)邵 翙2)范吉康1)李志涛2)程轶峰3)尹绍雅2)△

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院神经外科，天津 300350 3)天津医科大学第二附属医院神经外科，天津 300211

目的探讨胼胝体切开术后难治性癫痫的有效性、安全性及非癫痫症状改善情况。方法9例难治性癫痫患者均行胼胝体前2/3切开手术，其中2例联合致痫灶切除。结果随访平均38.7个月(2例失访)，采用修正Engel分级评估患者术后癫痫控制情况：Engel Ⅰ级2例，Engel Ⅱ级2例，Engel Ⅲ级1例，Engel Ⅳ级2例，并根据1998年国际癫痫会议上讨论的“癫痫术后生活质量预后分类”，结合本组患者的实际情况，发现2例患者术后认知表现有明确改善，达到I级，其余4例均为Ⅱ级。社会功能方面，2例达Ⅰ级，3例为Ⅱ级，1例无变化。结论胼胝体切开术后患者认知、职业等非癫痫症状及生活质量改善明显，且可能与癫痫控制率并不完全相关。

胼胝体切开；难治性癫痫；生活质量

胼胝体切开术用于难治性癫痫治疗已有70余年历史。神经影像学和电生理监测技术的进步使得致痫灶发现率和定位准确性大大提高，而随着难治性癫痫中切除性手术的明显增多，胼胝体切开术的应用近年也逐渐减少。但对于一些无明显致痫灶癫痫起源难以定位的难治性癫痫患者，胼胝体切开仍不失为一种行之有效的可选方法。既往关于胼胝体切开的临床研究[1- 3]多着重于手术适应证、术后并发症、癫痫控制率等方面。本研究选取了天津市环湖医院功能神经外科2011-2015年收治的9例行胼胝体切开术的患者(2例失访)的长期随访结果，在观察了术后癫痫控制率的同时，重点对非癫痫症状改善情况进行研究分析。

1 资料与方法

1．1临床资料本组共9例患者，男6例，女3例；年龄14～44岁，平均24.1岁，病程12～26 a，平均17.3 a。发作类型包括全身大发作、强直发作、失神发作、跌倒发作等，多数患者不止一种发作类型。发作频率为3次/月～10余次/d。所有患者服用两种或以上抗癫痫药物，且治疗8 a以上无明显改善，影响正常生活。所有患者接受了胼胝体前2/3切开手术(其中1例曾行胼胝体前部切开，效果不佳)，其中2例联合致痫灶切除。

1．2术前评估所有患者术前行标准化的难治性癫痫术前评估，包括详细的临床病史、神经影像学检查、头皮脑电图、长程视频脑电图(VEEG)检测[4](最短时间为24 h)等。其中头颅磁共振成像(MRI)无明显异常者3例，额叶异常信号者3例，结节性硬化者1例，双顶叶软化灶者1例。7例患者VEEG全导联异常，2例额颞导联异常(见表1)。2例患者有智力障碍，其中1例为智力低下，另1例轻度智障。

1．3手术方法麻醉后，患者取仰卧位，胸部抬高15°，Mayfield头架固定，测量并标出正中矢状线和冠状缝位置，于右额发际内(如果患者为一侧半球额叶病变，比如一侧半球萎缩等，则在病变一侧开颅)标出马蹄形头皮切口：皮瓣5 cm× 5 cm，前后边缘分别位于冠状缝前2 cm和后方3 cm，皮瓣达中线，蒂位于颅底侧。消毒铺巾，皮瓣切开翻向颅底侧并牵开，作达中线跨冠状缝骨瓣，瓣状切开硬膜并向矢状窦侧牵开，在额上回处暴露纵裂，打开蛛网膜下腔释放脑脊液以利于降低颅压和手术操作，手术显微镜下沿纵裂向深处解剖(部分患者大脑镰发育不全或缺如，会增加分离难度，注意勿损伤脑组织及动静脉)，直至暴露胼周动脉，在两条胼周动脉之间暴露白色发亮的胼胝体，严格按中线切断胼胝体并向下暴露透明隔间腔，分别向前、后扩大切开范围直至完全切断胼胝体前部2/3。生理盐水冲洗术腔，严密缝合硬膜，骨瓣复位固定，分层缝合头皮，术毕。9例患者术中均未输血。

2 结果

2．1术后癫痫发作情况术后影像学检查示胼胝体切开术后改变(见图1)。所有患者术后继续使用抗癫痫药物，其中5例术后2周内未见发作。随访平均38.7个月(2例失访)。采用修正Engel分级，Engel Ⅰ级2例，Engel Ⅱ级2例，Engel Ⅲ级1例，Engel Ⅳ级2例。见表2。

表2 7例随访患者术后癫痫控制效果及非癫痫症状改善情况

2．2并发症本组术后无死亡病例。3例出现发热，其中2例脑脊液检验无细菌生长，考虑手术应激或术中出血进入侧脑室周壁引起的中枢热，对症治疗后体温恢复正常；1例通过脑脊液检验证实为颅内感染，给予抗感染、腰大池引流后恢复。3例术后出现暂时性言语障碍，其中1例出现缄默，另2例为言语减少伴迟缓，3例出院时语言功能均恢复。1例出现硬膜下积液，3周后复查CT已吸收。随访中未发现长期并发症。

2．3非癫痫症状随访结果我们根据1998年国际癫痫会议上讨论的“癫痫术后生活质量预后分类”，结合本组患者的实际情况，从认知、社会功能、职业等方面的改善对患者进行了随访，发现2例患者术后认知表现(如记忆、语言、智力、注意力等)有明显改善，达到Ⅰ级，其余4例均为Ⅱ级。社会功能方面，2例明显改善达到Ⅰ级，3例部分改善，为Ⅱ级，1例无变化。2例患者拥有职业，其中1例术后就业级别转高，达到Ⅰ级，另1例部分改善。本组随访的7例患者手术前后均未出现精神疾病。图2展示了手术前后患者社会功能方面整体改善情况。根据患者实际情况，选取移动性、运动、消遣活动、社会联系、生活状况等方面进行评估，发现7例患者整体术后评分较术前显著提高，其中移动性评分较术前提高222.22%，运动评分提高180%，消遣活动提高185.71%，社会联系提高183.33%，生活状况方面提高166.67%。而由于大部分患者无职业，故未对患者经济状况进行随访。

图1 胼胝体前2/3切开术 术后MRI影像(T1WI，正中矢状位) 图2 7例随访患者手术前后社会功能方面整体改善情况

3 讨论

传统癫痫外科的治疗意义在于尽可能的切除致痫灶，通过消除或孤立癫痫放电的传导，达到癫痫治愈的可能。而胼胝体切开仅仅限制了癫痫放电的同步化及向对侧半球扩散的通路，是一种缓解性治疗方法。1940年，科学家在动物实验中发现切断胼胝体后，猴子的痉挛性发作被局限在一侧，自此人们发现了胼胝体切开对癫痫发作的治疗作用。经过神经外科医师的不断探索，更多的研究证实了其有效性。Sunaga等[5]对78例患者行胼胝体切开术，随访至少3 a，全身发作患者满意度(癫痫发作较前减少90%以上)达44%，跌倒发作则达88%。关于手术切开的范围至今仍有异议[6]，目前多数手术医师认为部分切开(前部)术后效果差，但全部切开后并发症多且并未显著提高术后发作控制率[7]。本组所有患者均接受了胼胝体前2/3切开手术，通过随访我们发现，2例额叶病变者术后癫痫控制率均达到Engel Ⅰ级，考虑可能是因胼胝体前部主要为额叶间连合纤维，切断前2/3后，源于额叶的双侧同步放电被局限在一侧，癫痫症状得到明显缓解。而被证实[8]效果较好的跌倒发作，本组患者术后仅达到Engel Ⅲ级，可能与本组病例数量较少有关。

胼胝体切开术对于全身性发作难治性癫痫是一种安全有效的治疗手段[9]。近年来有学者[10]在肯定了手术安全性的同时，表示现有研究尚缺乏相关病例对照及随机对照试验的证据。本组研究中患者围术期无死亡病例，但多数患者出现了术后并发症，包括术后发热、言语障碍、硬膜下积液等短期并发症，无长期并发症，这与部分研究报道[11]相似。有研究[12- 13]指出，除切开胼胝体本身引起的急性失连综合征、裂脑综合征等，许多并发症都与手术过程中的粗暴操作有关，因此Schaller等[9]主张提高显微外科手术技巧及对大脑边缘系统的解剖熟悉十分必要。作者认为，无框架立体定向神经导航可能是个不错的选择，一方面对于两侧半球发育不对称的患者、尤其是儿童，可以准确定位矢状窦，利于恰到好处地暴露纵裂并减少术中出血，另一方面，可以在术中帮助确定切开胼胝体的长度。

目前关于胼胝体切开的临床报道[1- 3]多着重于术后癫痫控制率及并发症等方面，对其术后非癫痫症状及生活质量的研究鲜有报道，可能有以下几点原因：(1)原有医学模式仅从疾病本身角度观察预后，研究局限在适应证、术式等对手术效果的影响而忽视了整体满意度。(2)各研究组患者在年龄、认知等方面存在较大差异，现有评价标准适用面窄，不足以系统全面的评估其生活质量。(3)文化、经济等背景因素不同使得国情差异较大，评价细则仅适合本国国情下的患者使用。此前有研究报道[14]根据儿童行为量表对15例行胼胝体切开患者的行为与情感方面进行评估，发现患者注意力方面取得改善。我们在了解了现有评价标准(RAND- 36健康问卷、华盛顿社会心理发作问卷及癫痫患者生活质量评估量表等)后，选取1998年美国克利夫兰举办的国际癫痫会议上讨论的“癫痫术后生活质量预后分类”，结合我国国情，从认知、社会功能等方面对患者进行了随访。我们发现，本组中所有得到长期随访的7例患者术后认知情况(包括记忆、语言、智力、注意力等)均达到Ⅱ级或以上；而社会功能方面，除1例外，其余病例也均达到Ⅱ级以上。通过统计分析7例患者手术前后整体评分，发现包括移动、社交在内的单项评分均提高150%以上，其中整体移动性评分较术前提高达222.22%。同时我们发现，一些患者在术后癫痫发作改善为Engel Ⅱ级及以下时，仍可得到生活质量的明显改善。因此我们考虑，胼胝体切除术后患者的非癫痫症状及生活质量的改善可能与癫痫控制率并不完全相关。但由于本组病例数较少，尚缺乏统计学意义。

随着现代医学模式的逐渐转变，人们对疾病特别是癫痫等慢性疾病的认识不再单单局限于治疗效果，预后的生活质量受到愈来愈多的关注。对癫痫患者术后生活质量的评估可改善对疾病认知的刻板印象，提高医师们对癫痫整体康复的认识，利于患者的康复。然而，随访中我们也注意到，一些较年轻的患者因受到监护人的过度保护等原因，存在自卑、焦虑等心理问题，可能会对随访造成偏倚，未来仍需尽快建立完善适合我国国情的评估标准。

对于致痫性难以定位或切除困难的难治性癫痫，胼胝体切开术是一种安全有效的手术方式。尽管该术式仅为一种缓解性手术，但术后患者的非癫痫症状及生活质量的改善明显，这可能与癫痫控制率并不完全相关。

[1] Turanli G，Yalnizoglu D，Genc- Acikgoz D，et al．Out- come and long term follow- up after corpus callosotomy in childhood onset intractable epilepsy[J]．Childs Nerv Syst，2006，22(10)：1 322- 1 327．

[2] 杨朋范，魏梁锋，赵琳，等．胼胝体切开治疗药物难治性癫痫105例分析[J]．中国临床神经外科杂志，2012，17(1)：8- 11．

[3] Greiner HM，Tillema JM，Hallinan BE，et al．Corpus callosotomy for treatment of pediatric refractory status epilepticus[J]．Seizure，2012，21(4)：307- 309．

[4] 寿记新，高海东，李洁，等．胼胝体切开术治疗难治性癫痫30例疗效及脑电图分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(22)：77- 78．

[5] Sunaga S，Shimizu H，Sugano H．Long- term follow- up of seizure outcomes after corpus callosotomy[J]．Seizure，2009，18(2)：124- 128．

[6] Kasasbeh AS，Smyth MD，Steger- May K，et al．Out- comes after anterior or complete corpus callosotomy in children[J]．Neurosurgery，2014，74(1)：17- 28．

[7] Kim DS，Yang KH，Kim TG，et al．The surgical effect of callosotomy in the treatment of intractable seizure[J]．Yonsei Med J，2004，45(2)：233- 240．

[8] Bower RS，Wirrell E，Nwojo M，et al．Seizure outcomes after corpus callosotomy for drop attacks[J]．Neurosurgery，2013，73(6)：993- 1 000．

[9] Schaller K，Cabrilo I．Corpus callosotomy[J]．Acta Neurochir (Wien)，2016，158(1)：155- 160．

[10] Graham D，Tisdall MM，Gill D．Corpus callosotomy outcomes in pediatric patients：A systematic review[J]．Epilepsia，2016，57(7)：1 053- 1 068．

[11] 刘强强，徐纪文，田鑫，等．胼胝体切开术治疗药物难治性全身性癫痫[J]．中国临床神经外科杂志，2012，17(4)：197- 199．

[12] Tanriverdi T，Olivier A，Poulin N，et al．Long- term seizure outcome after corpus callosotomy：a retrospective analysis of 95 patients[J]．J Neurosurg，2009，110(2)：332- 342．

[13] Jea A，Vachhrajani S，Johnson KK，et al．Corpus callosotomy in children with intractable epilepsy using frameless stereotactic neuronavigation：12- year experience at the Hospital for Sick Children in Toronto[J]．Neurosurg Focus，2008，25(3)：E7．

[14] Yonekawa T，Nakagawa E，Takeshita E，et al．Effect of corpus callosotomy on attention deficit and behavioral problems in pediatric patients with intractable epilepsy[J]．Epilepsy Behav，2011，22(4)：697- 704．

Follow-upanalysisofnonseizure-relatedoutcomesaftercorpuscallosotomy

RENYi*，SHAOHui，FANJikang，LIZhitao，CHENGYifeng，YINShaoya

*GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China

ObjectiveTo investigate the efficacy，safety and nonseizure- related outcomes of refractory epilepsy after corpus callosotomy．MethodsNine patients with refractory epilepsy underwent anterior2/3 corpus callosotomy，2 of which were combined with removal of epileptic foci．ResultsAfter the average follow- up of 38.7 months(2 cases were lost)，the results were classified by modified Engel grade．2 cases were Engel Ⅰ，2 cases were Engel Ⅱ，1 case was Engel Ⅲ，2 cases were Engel Ⅳ．According to “post- epilepsy postoperative quality of life prognosis classification” discussed by the International Society of Epilepsy，combined with the actual situation of patients in this group，we found that 2 patients with postoperative cognitive performance improved significantly to Class Ⅰ，the remaining 4 cases were Level Ⅱ．In terms of social function，2 cases achieved grade Ⅰ，3 cases were grade Ⅱ，and 1 case had no changes．ConclusionThe quality of life of patients with cognition and occupation after corpus callosum incision is obviously improved，which may not be completely associated with the outcomes of seizure control．

Corpus callosotomy；Refractory epilepsy；Quality of life

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.014

天津市卫计委科技攻关项目(2014KG116)

△通信作者：尹绍雅，主任医师。研究方向：神经外科及功能神经外科。Email：Yinsy@163．com

R651.1+1

A

1673- 5110(2017)20- 0059- 04

(收稿2017- 06- 15)

关慧