常规开放与显微镜下小开窗治疗腰椎退行性疾病的疗效对比研究

(延安市人民医院神经外科,陕西 延安 716000)

·腰椎病变专题·

常规开放与显微镜下小开窗治疗腰椎退行性疾病的疗效对比研究

张维涛

(延安市人民医院神经外科,陕西 延安 716000)

目的探讨常规开放与显微镜下小开窗治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法100例腰椎退行性变患者中采用传统全椎板切除术45例(传统组)，采用显微神经根减压术55例(微创组)，比较手术状况，并且采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评价患者术前、术后1、12、24个月手术疗效。结果传统组术后卧床时间、住院时间、切口长度、术中出血量均长于或多于微创组；两组术后1、12、24个月JOA评分均高于术前，并且均在术后12个月JOA评分均最高，术后24个月降低，术后12、24个月微创组JOA评分均高于传统组评分；传统组治疗有效率为86.67%，低于微创组的98.18%(P<0.05)。结论显微神经根减压术治疗创伤小、住院时间短，并且术后恢复快，手术效果显著，值得临床推荐。

腰椎退行性变； 全椎板切除术； 显微神经根减压术

腰椎是人体活动的枢纽，随着年龄腰椎退行性变逐渐加重，腰椎退行性变是一种自然老化、退化的生理或者病理过程，人体所有身体活动都会对腰椎产生负担，过度的活动和超负荷承载就会加速腰椎老化，严重的腰椎退行性变会导致神经损害，严重影响生活和生活质量，主要表象为腰椎及腰椎支撑的功能受损等[1]。脊椎退行性病变解剖原因主要分为纤维环、髓核、软骨终板以及椎体病变等，临床大部分患者临床症状不明显，因此错过了早期治疗机会，随着病情加重才开始治疗，目前治疗方法为药物治疗、康复治疗以及手术治疗等，对于症状严重应该尽早手术治疗，目的就为减压，传统方式为切除部分椎板、椎间盘解除神经受到的压迫，缓解症状[2]，对着医学发展微创手术已经大量应用于临床，显微镜神经根减压术就是一种微创手术，随访发现其临床疗效，优于传统的治疗方式。本文通过收集100例腰椎退行性病变患者，分析传统手术和显微神经根减压的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：①患者均具有腰椎退行性变的临床表现，并且均经过腰椎X线及CT检查确诊。②可以收集到患者完整的检查和治疗资料。③收集的资料均为现患病例。④研究符合伦理道德，患者知情同意。排除标准：①患有肝肾心等重要器官衰竭性疾病，手术耐受能力差者。②妊娠期或者哺乳期妇女。③既往病例或者死亡病例。④腰椎退行性变患者不符合手术治疗条件者。

收集本科室2009年1月到2014年1月收治腰椎退行性变患者100例，患者均进行手术治疗，其中经过传统全椎板切除术治疗者45例(传统组)，采用显微神经根减压术者55例(微创组)。传统组：其中男23例，女22例，年龄21～80岁，平均(54.34±5.34)岁，病程5个月到5年，平均(2.45±1.24)年，L3/4突出3例，L4/5突出者23例，椎管狭窄伴突出19例；左侧突出者18例，右侧突出者22例，中央型5例；腰痛伴单侧下肢的放射痛28例，单纯的下肢疼痛或麻木11例，双下肢放射性疼痛6例；微创组：其中男31例，女24例，年龄20～75岁，平均(52.26±4.27)岁，病程6个月到7年，平均(2.89±1.16)年，L3/4突出者8例，L4/5突出者26例，椎管狭窄伴突出21例；左侧突出者25例，右侧突出者27例，中央型3例；腰痛伴单侧下肢的放射痛32例，单纯的下肢疼痛或麻木18例，双下肢放射性疼痛5例，两组基本资料间差无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基本资料的比较

1.2研究方法患者均采用全身麻醉，C形臂定位病变部位，并且常规消毒，做正中切口。 传统组(全椎板切除术)：单侧椎间盘突出导致一侧神经根受压可以一侧椎板开窗减压；切口7～8 cm，最好采用X线定位，按照正常组织层次(皮肤、肌肉、组织等)切开，术中显示棘突，暴露病变部位，并且切开棘突上韧带，并且剥离1cm，然后电刀将肌肉剥离(骶棘肌)，分离到关节突部位，按照相同方式暴露全椎板，整个手术过程中注意止血，剥离软组织后，用拉钩牵开骶棘肌，显露锥板及关节突关节，切除两侧下关节突内侧0.5cm间锥板和棘突，之后清理结蹄组织及脂肪等，显露硬膜囊和神经根，沿着神经根切除压迫组织，放松神经根，同时观察有无突出的椎间盘，并且根据病变类型决定是否切除椎间盘。手术结束后冲洗伤口，并且放置负压胶管引流，缝合伤口。

微创组(显微镜下小开窗)：切口3～4 cm，按照正常组织层次(皮肤、肌肉、组织等)切开，术中显示棘突，暴露病变部位，采用骨膜剥离器从棘突和锥板上骨膜分离，一直到关节外侧，并且扩张，清楚暴露手术视野，使用手术显微镜，镜下用kerrison咬钮咬除头侧椎板下缘及尾侧椎板上缘,椎板间开窗,显露黄初带，并且镜下明显可见黄初带明显增厚，压迫硬膜囊和神经根，尖刀切开后咬除黄钢带，显露硬膜外脂肪、硬膜囊及神经根，使用显微魔钻磨部分锥板及关节突内侧，去除突出的椎间盘组织及骨性压迫，给神经根减压，然后查看是否有椎间盘突出，决定是否摘除椎间盘，此外，对于合并侧隐窝狭窄者，开放神经根管松解神经根，手术结束后冲洗伤口，并且放置负压胶管引流，缝合伤口。

术后两组均给予抗生素、激素等防止伤口感染，并且嘱咐患者绝对的卧床休息，术后大约3周可以开始床旁腰背肌功能锻炼。

1.3研究指标比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间、切口长度等；采用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[3]评分分别在术前、术后1月、术后12月、术后24个月评价患者手术疗效。JOA评分：总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25～60%为有效，小于25%为无效，有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行，计量资料以均值±标准差表示，检验符合正态分布方差齐性行组间的t检验，对于重复测量采用重复测量方差分析(F检验)；计数资料用百分比(%)表示，采用卡方检验(χ2)；对于等级资料利用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术状况比较手术时间组间差异无统计学意义(P>0.05)，传统组术后卧床时间、住院时间、切口长度、术中出血量等均长于或者多于微创组值，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术状况比较

2.2两组JOA评分比较两组术后1、12、24个月JOA评分均高于术前，并且均在术后12个月JOA评分均最高，术后24个月降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较显示术前、术后1个月JOA评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后12、24个月微创组JOA评分均高于传统组评分，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术前、术后1月、12个月、24个月JOA评分比较(分)

2.3两组术后24个月治疗比较两组治疗效果间差异具有统计学意义(P<0.05)，其中传统组治疗有效率为86.67%，低于微创组的98.18%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后24个月治疗比较[n(%)]

3 讨 论

腰椎退行性病变临床病变类型较多，对于绝大部分患者临床诊断较轻，对患者生活和工作影响较小，只要经过预防或者适当锻炼和药物治疗均可以恢复，但是病情严重患者，无法正常生活和工作者就需要进行手术治疗[4]。临床上手术治疗方式主要有全椎板切除术和显微神经根减压术。全椎扳切除术是治疗腰椎退行性变的传统治疗方法，是临床上神经减压术的标准方法，适合严重的腰椎管狭窄，方式为后路减压，手术方式简单，近期效果显著[5]，但是长期临床效果，表明患者优良率有所下降低，随着医学技术发现显微神经根减压术是发展起来的一种微创手术方式，有研究发现[6]临床效果显著，并且对患者伤害较小，手术的主要特点是对压迫症状的关键部位减压，并且手术创口较小，并且可以精确、清楚的观察患病位置，减压主要针对的致压因素，避免了传统手术治疗的全椎板切除的创伤大、术后恢复慢等危害[7-8]，容易发生硬脊膜外血肿、脊髓水肿、脑脊液漏及切口感染等并发症，腰椎退行性病变治疗原则：尽量将损伤降到最低，神经根减压彻底消除，保证患者腰椎稳定性等[9-10]。

本文通过回顾性分析进行传统全椎板切除术患者和显微镜显微神经根减压术患者临床资料，并且24个月观察期长期疗效，结果显示传统组术后卧床时间、住院时间、切口长度、术中出血量等均长于或者多于微创组值，显微神经根减压术治疗技术已经更加符合临床治疗原则，全椎板切除术治疗可以在真实视野下手术，失误较小，但是对微小的解剖组织可能会有差错，但是显微神经根减压术可以更加准确定位致压原因，并且对患者危害较小[11-12]。对于远期临床疗效发现传统组治疗有效率为86.67%，低于微创组的98.18%，显微镜显微神经根减压术远期疗效显著，经过患者术后1、12、24个月JOA评分均高于术前，并且均在术后12个月JOA评分均最高，术后24个月降低，术后12、24个月微创组JOA评分均高于传统组评分，说明两组均有一定临床效果，但是对于全椎板切除术手术过程中可能严重破坏了椎体后柱结构，并且恢复慢等缺点[13]，临床上很多学者开始重视腰椎后侧结构，以维持脊柱的稳定性，而显微神经根减压可以保持腰椎后稳定性[14-15]。

综上所述，两种手术方式均具有一定临床效果，但是显微神经根减压术治疗，皮肤切口小，插入管状扩张器，不需要对椎旁肌进行广泛剥离,对支配椎旁肌及小关节的血管及神经影响较小，患者可较早的离床活动及进行腰背肌功能锻炼,缩短康复时间等优势，值得临床推荐。

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Laminectomyandmicrosurgicalnerverootdecompressioninthetreatmentoflumbardegenerativeeffectcomparison

ZANG Weitao

(DepartmentofNeurosurgery,Yan'anPeople'sHospital,Yanan716000，Shaanxi,China)

ObjectiveTo explore the effect of conventional open and small window underwent lumbar degenerative disease.MethodsAmong 100 cases of lumbar degenerative disease,45 cases were used traditional laminectomy (traditional group),55 cases were treated with nerve root decompression by microscopic (minimally invasive group),comparing the operation status,and for were evaluated before and after operation by the evaluation treatment scores of Japan Orthopedics Association(JOA).ResultsThose of the bed time,postoperative hospitalizations,bleeding time,incision length in traditional group were longer or more than the minimally invasive group.The JOA score of two groups at the month of 1,12 and 24 after operation was higher than before operation,and reached the highest level at the month12 after surgery,but at the month 24 were reduced.The JOA score of the month 12,24 after surgery in minimally invasive group were higher than those of the traditional group.The effective rate of the traditional group was 86.67% lower than that of 98.18% in the minimally invasive group (P<0.05).ConclusionMicro nerve root decompression treatment has the advantages of small trauma,short hospital stay and postoperative recovery,which operation effect is significant and worthy of clinical recommendation.

degenerative lumbar spine; laminectomy; microsurgical decompression of nerve root

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.005

栏目主持人——王文军教授

2016-11-03；

2017-03-13

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