TVT-O治疗女性压力性尿失禁的临床疗效评估

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(南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

·临床医学·

TVT-O治疗女性压力性尿失禁的临床疗效评估

黄振国，曹友汉，许韩峰，蔡晓建，段有军，李天庆，匡小根，阳源

(南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

目的评估经闭孔经阴道无张力尿道中段吊带术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效。方法回顾性分析32例TVT-O术治疗中-重度SUI的患者,术前术后均采用国际尿控协会ICS推荐的尿失禁生活质量问卷(I-QOL)进行生活质量评分测定及尿流动力学全套检查；术前术后腹压漏尿点测压(ALPP),最大尿道关闭压(MUCP)进行对比。根据主观症状疗效评价标准评价术后临床疗效。结果手术时间25～35 min，平均31 min，术中出血量均<35 mL。术后拔除导尿管29例即获得满意控尿。2例出现排尿困难，经尿道扩张留置导尿1周后排尿通畅，1例术后仍存在压力性尿失禁。全组均获随访1～5年，均无尿失禁复发和相关并发症出现，其中1例尿失禁术后效果欠佳随访3年，尿失禁程度未加重。主观症状评估疗效显著，尿动力学检查提示ALPP、MUCP较术前均有显著的控尿满意。结论TVT-O术创伤小，并发症少，恢复快，疗效满意，是一种治疗女性SUI安全有效的方法。

压力性尿失禁； 女性； 经闭孔经阴道无张力尿道中段吊带术

据相关统计，女性人群中有存在不同程度的尿失禁，且其中近一半为压力性尿失禁[1]。女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是中老年妇女常见病，发病率约50%，严重者高达70%[2]。对于中重度SUI，药物，盆底肌锻炼，盆底肌生物反馈和电刺激等保守治疗效果不理想，首选手术治疗，而经闭孔经阴道无张力尿道中段吊带术为常见手术方式，术后17年的有效率高达90%[3]。我院自2010年10月至2015年10月采用TVT-O术治疗女性压力性尿失禁32例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例。年龄45～76岁，平均53.5岁。病程5～22年，平均13年。6例剖宫产术史，1例有腹腔镜下子宫肌瘤摘除手术史，1例胃次全切除术史，难产史3例，生育1孩8例，生育2孩10例，生育3孩10例，生育4孩4例。临床表现均为中—重度SUI，32例病人均于术前及术后12月行尿流动力学全套检查。

病例选择：中度SUI经盆底肌训练3月效果不理想者及重度SUI，无合并急迫性尿失禁及其它类型的尿失禁。SUI程度诊断采用临床症状Ingelman-Sundberg分度法即轻度：尿失禁发生在咳嗽或打喷嚏等腹压增加时，不需要使用尿垫。中度：尿失禁发生在跑跳、快走等日常活动时，需要使用尿垫。重度：轻微活动、平卧体位改变时等发生尿失禁。

1.2手术方法手术步骤：腰麻，患者取膀胱截石位，双侧大腿充分外展，碘伏消毒会阴手术区，铺无菌巾中单及大空单，再次稀释碘伏消毒尿道大阴唇及阴道内，尿道内留置F16气囊导尿管排空膀胱。于平阴蒂水平线，与大腿根部会阴皱褶处分别切开0.5 cm做TVT-O出口。于阴道前壁距尿道外口下1.0 cm处作1.0 cm正中纵形切开至尿道阴道间隙，并于阴道壁与尿道之间钝性分开约0.5 cm，经此切口间隙持解剖剪分别与中线45°向耻骨下支向两侧外上方锐性分离，绕到耻骨支后方，达闭孔膜，置入翼状引导槽。采用专用TVT-O穿刺导针(强生Gynecare TVT闭孔系统)经一侧隧道进入，退出引导槽，转动手柄继续进针，突破闭孔膜，紧贴耻骨下肢内侧垂直刺向预先确定的TVT-O出口切开处，将穿刺针引出皮肤，血管钳夹住穿刺针尖部，退出手柄。同法穿刺对侧，避免吊带扭转。于尿道和吊带之间垫一把组织剪刀尖部，将吊带松紧度调整至剪刀尖部能无阻力上下滑动于吊带和尿道之间，收紧吊带，抽出吊带套皮，剪去皮肤外多余的吊带。3～0维乔线间断缝合阴道前壁切口，阴道内填塞碘伏纱条两块，会阴小切口外贴创可贴。术后24适当应用抗生素预防感染。术后6h患者即可进食。术后2～3天去除导尿管，试行排尿。术后1月内避免增加腹压类剧烈运动及性生活。

1.3尿动力学检查方法观察组在术前以及术后12个月时行尿动力学检查；对所有的患者行尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿流—压力流率测定及腹压漏尿点压(abdominalleakage point pressure，ALPP)、 最大尿道关闭压(maxim urinary close pressure，MUCP)和功能尿道长度(functional urinary length，FUL)测定。

1.4术后随访术后随访1～5年，平均3.8年。采用术后电话询问方式进行疗效随访。随访内容为：有无尿失禁复发，有无尿瘘、排尿困难、尿路感染、门诊复诊内容：生活质量评分测定，主观症状评估及有无吊带尿道侵蚀等合并症和术后12月尿动力学全套检查。

1.5疗效评价主观症状判断采用国际尿控协会 ICS 推荐的尿失禁生活质量问卷( incontinence qualityof life，I-QOL)进行评分。I-QOL 问卷涉及 3 部分内容:行为受限，社交尴尬及对患者心理影响，得分越高尿失禁患者生活质量越高[3]。盆腔器官脱垂一尿失禁患者性功能问卷 ( organ prolapse/urinaryincontinence sexual function questionnaire，P-ISQ) 进行评分，评分越高，性生活质量越高[4]。主观症状疗效评价标准：治愈为患者术后无漏尿，无需使用尿垫；改善为腹压增加时不经常地、少量漏尿，患者对结果满意认为症状得到改善；无效为患者仍大量漏尿，严重影响生活质量。

2 结 果

32例手术均顺利完成。手术时间25～35 min，平均31 min。术中出血量均<35 mL。术中均无需膀胱镜观察。术后2～3天拔除导尿管，29例术后拔除导尿管均获得满意控尿，2例出现排尿困难，1例出现急性尿潴留，经尿道扩张留置导尿1周后排尿通畅，尿控满意。1例术后仍有尿失禁，但较术前程度轻，1例出现大腿根部酸痛不适，未做特殊处理，3天后症状自行缓解。未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排异、伤口感染和阴道穿孔者。术后平均住院时间3.5d。全组均获随访，均无尿失禁复发和相关并发症出现。

术前与术后12个月主观症状、生活质量评分、及尿动力学全套检测比较分析，无尿失禁复发，无排尿困难，排尿满意，生活质量评分显著改善；尿失禁治愈31例，改善1例，无效0例，治愈率达96.9%。32例中老年女性60岁以下患者21例，性生活术后12月较术前12月性生活满意度要好的15例，6例无明显变化，满意率达71.4%。性生活质量显著改善。见表1。

表1 术后12月生活质量评分

与术前比较,a:P<0.05

尿动力学指标提示术前与术后12个月在最大尿流率、充盈性膀胱测压及压力流率等指标均在正常范围内，统计学无差异。但尿道测压指标如ALPP，MUCP有显著改善，具有统计学差异。见表2。

表2 治疗前后尿动力学指标比较

3 讨 论

SUI好发于中老年女性,目前认为其发病机制与以下几方面有关：支撑膀胱颈及尿道的盆底肌肉筋膜组织松驰引起其解剖位置的改变，尿道的封闭功能减退，尿道固有括约肌功能缺陷，尿道阻力降低，由于腹压增加排尿失去控制，尿液不自主溢出。此外，雌激素水平降低、过度肥胖、多次盆底手术以及女性尿道较短等也是女性易患SUI的重要因素。基于Delancey在1994年提出的“吊床假说”，即阴道前壁、盆内筋膜、肛提肌等形成吊床样结构，对尿道进行支撑，对女性SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织。2001年Delorme开创了一种全新的手术一经闭孔无张力尿道中段悬吊术术，该手术的穿刺路径不同于以往的任何手术，而是经闭孔穿刺，利用具有良好生物相容性的聚两烯网带将尿道中段悬吊于闭孔窝内上缘[5]。与手术相比其远离膀胱及尿道，几乎没有膀胱尿道损伤的风险，且手术疗效明显，目前已广泛应用[6]。TVT-O已成为目前治疗女性 SUI 的金标准[7]。TVT-O 是一种目前公认的安全、长期有效的微创治疗方法[8][9][10]，本研究随访12个月有效率为 100% ，治愈率 96.9% 。SUI对患者的心理、日常生活、工作、社交活动，甚至性生活都有很大的影响。本组TVT-O手术时间平均31min，出血极少而且无需膀胱镜观察，无膀胱穿孔和阴道穿孔及远期术后吊带排斥和排尿困难等并发症，结果与文献报道相似。本组2例术后拔除导尿管后即出现排尿困难，且1例出现急性尿潴留，均予以尿道扩张至F24，尿道留置F22导尿管1周后改善，1年后复查尿动力学提示，最大尿流率和压力流率测定无异常。产生排尿困难的原因与术中吊带过紧压迫尿道所致，或者尿道阴道间隙过大，吊带易向上移动至尿道上段压迫。本组1例出现大腿根部轻度不适，可能与穿刺过程中刺激相关肌肉组织，导致肌痉挛所致，无需特殊处理，经卧床休息后自行缓解。疗效评价既有主观症状判断，也采用国际尿控协会 ICS 推荐的尿失禁生活质量问卷进行评分及盆腔器官脱垂—尿失禁患者性功能问卷进行评分，统计学提示，患者术后疗效显著，生活质量提高满意。尿动力学检查提示尿道关闭功能得到改善，控尿满意。

TVT-O的手术操作中的需要重点注意：①切开阴道前壁时勿切入过深而损伤尿道，过浅在阴道壁内致分离困难，出血稍多；②解剖剪向两侧外上方建立隧道时，扩张隧道不宜过宽，控制在直径0.5 cm左右即可，隧道约5 cm长可穿破闭孔膜；③转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出，以避免损伤外侧的闭孔神经和血管；④调整吊带张力是手术成功的关键步骤，直接影响手术效果，一般吊带与尿道之间间隙能容纳解剖剪刀头的厚度，上下移动解剖剪无阻力即可，宁松勿紧。

TVT-O具有手术创伤小、并发症轻、疗效显著和安全等优点，是女性压力性尿失禁的新型外科手术。

由于TVT-O无需膀胱镜检查，更不会损伤膀胱，使得其更有利于无膀胱镜检查条件的医疗单位开展手术。TVT-O不经过耻骨后间隙的特点扩展了手术的适应症，有盆腔手术史者不再是手术禁忌。因此TVT-O值得临床推广。但本组例数及随访时间有限，远期疗效还有待进一步观察。

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EvaluationofclinicaltherapeuticeffectofTVT-Osurgeryonfemalestressurinaryincontinence

HUANG Zhenguo,CAO Youhan,XU Hanfeng,et al

(DepartmentofUrinarySugery,TheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the tension-free vaginal tape obturator (TVT-O) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI).MethodsThe clinical data of 32 cases of moderate-severe degree SUI operated by TVT-O was retrospectively analyzed.All patients were examined by incontinence quality of life recommended by ICS and a complete set of urodynamics both preoperatively and postoperatively.The abdominal leak point pressure (ALPP)，maximum urethral closure pressure(MUCP) was compared between the preoperative and postoperative.Clinical therapeutic effect was evaluated by subjective symptom effective evaluation standard.ResultsThe operating time was arranged from 25 to 35 minutes，mean intraoperative blood loss was less than 35 mL,29 cases were able to restrain urinary leakage immediately after removal of catheter postoperatively，2 dysuria cases were cured by indwelling catheter after urethral dilatation for 1 week.Stress urinary incontinence still existed in 1 patient.The entire group were followed up for 1 to 5 years，in which 1 case with postoperative deficient effect was followed up for 3 years and the degree of urinary incontinence was not aggravated while the effect of subject evaluation was significant and the results of both ALPP and MUCP by urodynamics suggested that it was significantly improved in micturition control compared with preoperative，and there were no recurrence of urinary incontinence and related complications.ConclusionsTVT-O is a safe and effective treatment for female SUI with minor trauma,few complications,quick recovery,and reliable satisfactory outcome.

stress urinary incontinence; female; tension-free vaginal tape obturator

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.016

2016-12-12；

2017-3-13

R694.54

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秦旭平)