多方式微创穿刺手术治疗幕上脑出血的临床观察

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(南华大学附属南华医院神经内科，湖南 衡阳 421002)

·临床医学·

多方式微创穿刺手术治疗幕上脑出血的临床观察

陈勇军，蒋福生，张平，李文婷，刘贵香，曹琳，刘稀金

(南华大学附属南华医院神经内科，湖南 衡阳 421002)

目的探讨微创穿刺手术治疗幕上脑出血的疗效和手术方式。方法回顾性分析98例采用了微创手术治疗的幕上脑出血患者的临床资料，比较手术前后血肿量、GCS、NIHSS评分变化，并统计了手术方式的不同。结果手术前后血肿量显著减少、GCS、NIHSS评分显著改善，死亡2例，自动放弃5例。手术方式多样：进针数1～3根，以单针为主；钻颅部位以颞叶为主，额叶次之；穿刺类型以硬通道为主，软通道次之。结论微创穿刺手术治疗脑出血安全有效，方式选择可以多样化和个体化。

硬通道； 软通道； 微创手术； 脑出血； 多方式

幕上脑出血约占所有脑出血患者的2/3以上，病因主要是高血压动脉硬化所致。对于中等和大量脑出血，病死率和致残率高，危害严重，保守治疗效果有限，近年来微创穿刺手术因其良好效果而获得了广泛开展，微创手术的可行、有效及安全性已经被大量研究佐证[1-4]，在各级医院传统的外科开颅手术因为创伤大逐渐不被人们接受。本文回顾性分析了幕上脑出血患者采用多方式微创穿刺手术治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象入组本院2014年2月～2016年2月期间采用微创穿刺手术治疗的98例幕上脑出血患者，男62例，女36例，年龄41～92岁，平均58.6岁，入院时平均血压192.4/105.9 mmHg，有明确高血压史76例，其余在入院后诊断。出血部位都在幕上，其中基底节区65例，脑叶18例，丘脑15例。所有患者基底节及脑叶出血量在30 mL以上、丘脑在15 mL以上。表现为偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫痫、精神异常等各种症状，其中昏迷56例，脑疝形成10例。

1.2手术方法按OM线进行CT扫描，以血肿最大层面确定血肿中心的颅表定位，避开大动脉血管和主要功能区，经颞叶垂直矢状面或经额垂直冠状面进针，方向指向血肿中心。局麻下钻破颅骨后置入硬通道或软通道装置，首次抽吸血肿量的1/3到1/2。术后1 h向腔内注入尿激酶，用量每次5万单位，闭管3 h以达到溶解血凝块的目的，再开放引流，每天1～3次。多次引流后复查CT以调整穿刺针深度。经复查CT显示血肿大部分清除后拔出引流管，一般置管时间2～5天。首次微创穿刺时间2～72 h，一般选择12～36 h，脑疝者行紧急手术。

1.3疗效评价按多田公式计算手术前及拔针后残余血肿量，评价手术前及术后1周GCS评分、手术前及术后1月的NIHSS评分(出院者进行随访)，得出术前和术后两组数据，采用t检验比较。按进针数目、穿刺部位、采用了硬通道还是软通道等项目统计了不同的手术方式。

2 结 果

2.1疗效比较手术前和手术后各组数据比较：可见手术后颅内血肿量显著减少(图1)、GCS评分和NIHSS评分改善(表1)，统计学比较有显著性差异(P<0.01)。2例患者住院期间死亡，5例加重自动出院。

表1 手术前后各项指标比较(例)

图1 不同手术方式手术前后比较A～B：右颞叶血肿硬通道手术前后；C～D：右颞叶血肿软通道手术前后；E～F：左基底节区血肿经颞硬通道手术前后，G～H：左基底节区血肿经额软通道手术前后；I～J：右侧基底节区血肿单针软通道手术前后，K～L：左侧基底节区血肿经颞经额双针软通道手术前后

2.2手术方式软硬通道的选择：采用硬通道62例，软通道36例；穿刺针数目及进针部位：单针穿刺经颞46例、经额29例，双针经颞9例，经额4例，既经颞又经额6例，采用三针穿刺的都为脑实质出血破入脑室系统的患者，经颞叶和或额叶加侧脑室穿刺途径，共4例。

3 讨 论

脑内血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等[5]，引起继发性损伤。出血量大者可能导致严重的神经功能缺损、持续昏迷，甚至脑疝死亡，保守治疗效果有限，手术治疗原则是减少颅内血肿和降低颅压，尽快缓解脑疝和避免脑疝形成，有助于患者存活和后续脑功能恢复。

本文回顾性分析了98例采用了微创手术治疗的幕上大量脑出血患者的临床资料，发现手术前后患者血肿量显著减少，GCS和NIHSS评分显著改善，而且因病情加重死亡和自动放弃的总比例很低(7.1%)，远低于脑出血急性期的病死率(30%～40%)[6]，极大地提高了抢救成活率。本文发现手术方式上存在多样化，分析如下。(1)进针数：1～3根不等，多数病例单针即能达到很好的效果，单针占到入组病例的76.5%，即使部分脑疝形成的患者单针穿刺后即很快得到缓解。从紧急降低颅压来说，球形血肿单针有很好的效果，因血肿面积大而容易定位(图A～B,C～D)。首次抽吸出血肿量的1/3到1/2，即能迅速缓解颅高压，后续向残余血肿腔内注入尿激酶，引流1～3天能有效减少血肿量。对于单针穿刺位置偏离血肿中心较多而影响后续引流的，可参照首针位置做第二次穿刺，摆放第二根引流管道(图I～J,K～L)，在血肿量较大甚至破入脑室系统的，可以做血肿穿刺加侧脑室穿刺，行双孔道引流，甚至多孔道引流。(2)钻颅部位：以颞叶为主(46.9%)，额叶次之(29.6%)。颞叶路径短，对于球形血肿适合于选择硬通道(图A～B,C～D)，长条血肿单针沿长轴穿刺较好，方向多呈前后向，经额路选择软通道更有优势，垂直冠状面沿长轴方向穿刺(图E～F,G～H)。经额路径长，硬通道针体一般不超过7.0cm，针体末端不能达到血肿长轴下端，以使用软通道为佳。对于血肿量大的，单针效果不佳的情况下，要尽早增加穿刺孔道。可以经颞、额叶多部位进针引流(图K～L)，单针和单一部位进针效果不佳(图I～J)。(3)硬、软通道的选择：对于浅表的脑叶血肿单针软、硬通道引流效果都比较好，对于长条形血肿，适合软通道单针沿长轴引流或者沿短轴双针硬通道引流。选择硬通道还是软通道哪种方法更好，目前国内观点不一[7，8]，尚缺乏大样本对照研究。本人认为个人经验非常重要，结合病人情况选择，才能发挥优势互补。对于大多数单位，硬通道开展在先，仍然使用较多。

本研究表明微创穿刺手术是治疗中等以上脑出血的有效方法，方式选择应该多样化和个体化。国内叶富跃研究指出微创手术组与开颅手术组比较，疗效优良率(77.5%∶57.5%)和神经功能缺损评分(15.6∶12.6)显著提高，而并发症发生率(15.0%∶37.5%)显著下降[7]。二者比较，微创手术要求的手术条件简单，在局麻下开展，创伤小、并发症少、花费较少，虽然存在盲穿、不能直视下止血的缺点，患者及家属仍然更易于接受。但是由于脑出血患者巨大的异质性，以及手术方式的多样性，患者的预后存在不均衡，同时缺乏足够的大规模分层临床RCT研究，脑出血微创手术得到国际性的推广还有待时日[9]。

[1] 廖响辉,马晓峰.浅析微创穿刺术和传统开颅术治疗高血压基底节区脑出血的比较[J].航空航天医学杂志.2013,24(10):1189-1190.

[2] Zhou X,Chen J,Li Q,et al.Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Stroke.2012,43(11):2923-2930.

[3] 江澈，陈状，王伟民.脑出血微创手术治疗的现代观点[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(4):182-185.

[4] 叶富跃，杨堃，郑传宜，等.颅内微创血肿清除术与传统开颅清除血肿手术在高血压脑出血中的应用效果分析[J].河北医学，2016,22(1):17-20.

[5] Huang FP,Xi GH,Keep RF,et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.[J].J Neurosurg,2002,96(2):287-293.

[6] 贾建平,陈生弟.神经病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2013.

[7] 方德.软硬2种通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].内科急危重症杂志.2011,17( 1):30-31.

[8] 李玉辉,王美清,李东升,等.软、硬通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的效果比较[J].临床误诊误治.2013,26(3):95-98.

[9] 魏嘉良，董艳，侯立军.高血压脑出血微创手术治疗进展[J].第二军医大学学报,2015,36(12):1333-1338.

Efficacyofcerebralhemorrhageonamulti-modeminimallyinvasivesurgery

CHEN Yongjun,JIANG Fusheng,ZAHNG Ping,et al

(DepartmentofNeurology，NanhuaHospitalAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of cerebral hemorrhage on a multi-mode minimally invasive surgery.MethodsA retrospective analysis of 98 cases of clinical data on the use of minimally invasive surgical treatment of supratentorial cerebral hemorrhage patients.And the hematoma size,GCS,NIHSS score change were compared between preoperative and postoperative,and the different surgical methods were counted.ResultsThe hematoma size was significantly reduced,GCS and NIHSS scores were significantly improved.Only 2 cases died and five cases abandoned treatment.There were diversified surgical ways:the needle need 1 to 3,based in one needle;cranial drill sites based in the temporal lobe,followed by frontal lobe;the main channel of the puncture needle type was hard-channel,and soft-channel followed by.ConclusionMinimally invasive surgery was a safe and effective treatment of cerebral hemorrhage,and mode selection can be diversified and individualized.

hard-channel; soft-channel; minimally invasive surgery; cerebral hemorrhage; multimodal

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.014

2016-06-29；

2016-11-26

湖南省教育厅立项课题(15C1206)及衡阳市科技局课题(2016KS13)资助.

R743

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秦旭平)