凶险型前置胎盘剖宫产术前腹主动脉球囊植入的应用价值

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(梅州市人民医院产科， 广东 梅州514031)

·临床医学·

凶险型前置胎盘剖宫产术前腹主动脉球囊植入的应用价值

林华兰，蓝柳冰，曾梅

(梅州市人民医院产科， 广东 梅州514031)

目的探讨腹主动脉球囊植入在凶险型前置胎盘产妇剖宫产手术中的应用价值。方法将85例凶险型前置胎盘患者回顾性分为两组，球囊植入组(44例)剖宫产术前行腹主动脉阻断球囊植入术，剖宫产组(41例)仅行剖宫产术，比较两组产妇出血量、输血率、平均输血量、平均术后恶露量、术后下肢静脉血栓发生率，并比较两组子宫切除率、新生儿窒息发生率、Apgar 评分。结果球囊植入组出血量≥3 000 mL患者的比例、输血率、输血量、子宫切除率均少于剖宫产组(P<0.05)，两组术后恶露量、下肢静脉血栓发生率、新生儿窒息发生率、新生儿Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腹主动脉阻断球囊植入术可有效减少术中输血量，降低子宫切除风险，应用于凶险型前置胎盘患者的剖宫产手术安全有效。

凶险型前置胎盘； 腹主动脉球囊； 剖宫产

凶险型前置胎盘是指前次为剖宫产，此次妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，约50%的凶险型前置胎盘孕妇可伴有胎盘植入[1]。近年来随着剖宫产率的增加，疤痕子宫再次妊娠后凶险型前置胎盘的发生率也逐年上升，凶险型前置胎盘尤其合并胎盘植入是分娩期的严重并发症，在剖宫产术中常发生严重的产科出血，处理不当可对周围脏器产生损伤，严重者可造成产妇和新生儿的死亡[2]。本院妇产科从2013年起，对凶险型前置胎盘孕妇剖宫产术前植入腹主动脉球囊临时阻断腹主动脉血流，与同期仅行剖宫产术的凶险型前置胎盘孕妇(剖宫产组)比较，在减少术中出血，提高手术安全性方面效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月～2015年3月期间本院产科收治的凶险型前置胎盘孕妇85例，回顾性分为两组，球囊植入组(44例)在剖宫产术前行腹主动脉阻断球囊植入术，年龄23～37岁，平均(29.2±5.4)岁，孕次(3.8±1.2)次，产次(1.2±0.4)次，孕周(37.4±2.1)周；剖宫产组(41例)仅行剖宫产手术，年龄22～39岁，平均(29.6±5.8)岁，孕次(3.6±1.3)次，产次(1.3±0.5)次，孕周(37.7±2.0)周，两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均符合《妇产科学》[3]中凶险型前置胎盘的诊断标准，并经超声或MRI检查明确诊断，所有产妇均在知情同意基础上签署协议书。

1.2方法患者先于导管手术室进行腹主动脉阻断球囊植入术，局麻下以Selding技术行右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，经导管鞘引入 5Fcobra 导管，注入造影剂进行腹主动脉造影，记录腹主动脉杈上方5 cm处管径，根据管径大小置入相应的球囊扩张导管，然后将5F导管鞘撤出，置入8F导管鞘，并经8F导管鞘置入球囊导管，将球囊(厂家：深圳市益心达医学新技术有限公司，型号：PPB-24F)定位于肾动脉水平下方，然后充盈球囊行阻断试验，记录完全阻断腹主动脉血流所需充盈量，将球囊导管固定，快速进入手术室进行剖宫产术，胎儿娩出后按所记录的充盈量向阻断球囊注入生理盐水以阻断血流，并静脉滴注缩宫素注射液(甘肃大得力制药有限公司生产)10～20单位，同时在子宫体注射卡前列素丁三醇(百灵威科技有限公司生产)250 μg，术中根据情况采用缝合、子宫动脉结扎等方法辅助止血，对于存在胎盘植入的产妇，则局部注射甲氨蝶呤后缝合子宫切口。对于胎盘植入面积较大、难以剥离，或剥离后难以修补者进行子宫切除。术后右下肢制动24 h，股动脉穿刺部位加压包扎12 h，术后2 h如子宫收缩好、阴道出血量较少则取出腹主动脉球囊。剖宫产组仅行剖宫产术，术中大出血时行子宫动脉栓塞术止血，而对于出血迅猛，难以控制，可能发生DIC或者胎盘大面积植入无法剥离，或剥离后存在大面积子宫壁菲薄无法修补者，行子宫切除术或次全子宫切除术。腹主动脉球囊植入过程中X射线剂量由数字减影血管造影机自动记录；采用称重法和容积法评估出血量[4]。

1.3观察指标比较两组产妇出血量、输血率、平均输血量、平均术后恶露量、术后下肢静脉血栓发生率，并比较两组子宫切除率、新生儿窒息发生率、Apgar 评分，出院后采用门诊复查的方式对两组随访6个月，了解产妇月经恢复情况和婴儿发育情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0版本软件分析两组数据，计量资料以均数±标准差表示，组间出血量、输血量、恶露量及新生儿Apgar 评分比较采用t检验，组间百分率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

球囊植入组均顺利完成腹主动脉球预置，操作时间平均(1.5±0.3)min，X射线总剂量平均(44.6±13.8)mGy。两组产妇均成功完成剖宫产手术。球囊植入组出血量≥3 000 mL患者的比例、输血率、输血量、子宫切除率均少于剖宫产组(P<0.05)；两组产妇术后1～5天恶露量、术后下肢静脉血栓发生率间差异无显著性(P>0.05，表1)；两组产妇均未发生术后感染、晚期产后出血等并发症。两组新生儿均为单胎，85例均存活，球囊植入组发生重度窒息2例，剖宫产组发生重度窒息1例，均为产妇阴道出血量多而行急诊手术，两组新生儿窒息发生率、出生后1 min、5 min Apgar 评分比较差异均无显著性(P>0.05)，见表2。实验组术后肾功能正常，双下肢感觉、运动功能均正常，足背动脉搏动正常，均未发生与介入治疗相关的并发症。术后6周复查彩超显示两组产妇子宫复原良好，术后6个月时两组产妇恢复正常月经周期，门诊随访检查婴儿各个脏器发育正常。

表1 两组产妇围手术期情况比较

表2 两组新生儿情况比较

3 讨 论

凶险型前置胎盘主要采用剖宫产的形式终止妊娠，但国外有报道显示凶险型前置胎盘尤其合并胎盘植入患者术后出血量可达3 000～5 000 mL[4]，对产妇的生命产生严重威胁，尽管可采用子宫切除的方式控制出血、保护生命，但术后势必会造成卵巢功能下降[5]，影响产妇日后的生活质量。另外，产妇的大量输血也会增加过敏反应、发热、传染性疾病的发生风险，如何控制减少凶险型前置胎盘患者术中、术后失血是改善妊娠结局的关键。

腹主动脉阻断球囊植入是近年来发展起来的介入治疗新技术，该技术操作简单，有介入治疗经验的医师均可操作完成。本文结果显示球囊植入组出血量≥3 000 mL患者比例、输血率、输血量均少于剖宫产组，子宫切除率低于剖宫产组，表明凶险型前置胎盘患者剖产术前采用腹主动脉阻断球囊植入在减少子宫出血、降低子宫切除率方面具有积极的作用。腹主动脉球囊阻断可有效减少胎盘剥离面出血，不仅控制了术中出血，还保证了手术视野清晰，产科医师有充足的时间处理子宫和胎盘，从而减少了输血的概率，降低了输血量，剖宫产组子宫切除率高的原因可能与术中失血多、凝血机制障碍、手术医师处理过程更为复杂及胎盘植入面积较大有关。球囊植入组术后1～5天恶露量与剖宫产组差异无统计学意义，提示腹主动脉球囊阻断血流可能对剖宫产术后子宫复旧和出血无明显影响。本文两组产妇下肢静脉血栓发生率间差异无统计学意义，剖宫产术后下肢静脉血栓的形成主要与卧床时间长、血液处于高凝状态等因素有关[6]，是否与腹主动脉球囊阻断血流有关有待于进一步研究。另外本文两组新生儿窒息发生率和Apgar 评分差异无统计学意义，术后随访两组母儿结局良好，阻断主动脉血流并未增加孕产妇和新生儿的不良结局。但凶险性前置胎盘产妇应提前入院择期手术，避免阴道大出血和胎儿窘迫后行急诊手术对新生儿产生不良影响[7]。本文球囊植入组均未发生与介入相关的并发症，术后下肢功能正常，肾功能正常，术中婴儿接受X射线剂量为(44.6±13.8)mGy，远远低于文献中的标准，腹主动脉阻断球囊植入术对产妇胎儿是安全的。

综上所述，腹主动脉阻断球囊植入术可有效减少术中输血量，降低子宫切除风险，应用于凶险型前置胎盘患者的剖宫产手术安全有效，对于改善凶险型前置胎盘产妇妊娠结局、保留生育功能具有重要意义。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.023

2016-06-20；

2016-12-26

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