加快推进医保异地就医即时结算的几点建议

邬婧

加快推进医保异地就医即时结算的几点建议

邬婧

近年来，随着流动人口的增长、老年人随子女养老及异地安置、临时出差或探亲旅游，突发疾病而发生异地就医的情况日益增多。同时，因参保地医疗条件的限制，需转诊就医的情况也大量存在。

异地就医即时结算可以解决患者医疗费用大量垫付以及往返报销医疗费用办理手续复杂等问题，也可以规避套取医保基金问题的发生。可以说开展异地就医即时结算是一项惠民、利民之举。

人社部、财政部、省人社厅、省财政厅、江西省社会保险管理中心等部门自2009年开始相继出台了文件就有关异地就医即时结算作了相关规定，特别是人社部、财政部、国家卫计委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发【2014】93号）第三条：“规范省内异地就医直接结算，各省要按照国家统一规范，建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。”，就异地就医即时结算作了明确规定。

异地就医包括省内异地就医和省外异地就医。目前，由于主客观原因，省内异地就医只有部分医院实现了即时结算，省外异地就医即时结算基本未实行。

一、存在的问题

1.加重了参保人员异地就医住院发生医药费用个人垫资的经济压力。

2.参保居民到异地就医出院后，需自行把住院资料（转诊转院审批表、住院发票、疾病诊断书、出院小结、费用清单）送回参保地医保机构进行报销，报销过程需要一个多月的时间，相比出院即时结算报销时间更长，手续较繁琐。

3.容易造成医保基金的人为流失。一是参保人员骗取医保基金：参保人员通过从社会上购买一些虚假的住院资料（同上）进行报销，由于医保部门审核人员工作量繁重，未能及时发现虚假资料，存在参保人员骗取医保基金的问题；二是医保工作人员骗取医保基金。医保部门的工作人员利用职务之便，通过购买虚假住院资料及发票进行虚假报销，骗取医保基金；三是医生骗取医保基金。患者就诊医院的医生通过直接收取患者住院费用，而没有按照规定由患者通过医院收费窗口缴费，患者主治医生再利用虚假住院资料骗取医保基金。

4.增加了医保经办机构医疗费用零星报销的工作量以及对有关材料真实性审核的压力。

二、意见、建议

1.建议建立省级医保信息系统和跨省结算平台。一是推进异地就医省级平台建立基础工作。通过这个平台，可以将省级的医保信息系统连接起来，省内医疗信息共享，实现跨统筹区域省内市外即时结算；二是实现各省之间医保信息的互通互联，实现全国联网，实现跨省异地就医即时结算。

2.建议建立省级统一的异地就医经办管理工作制度，确保医保基金使用安全。省级统一的异地就医经办管理工作制度，包括异地就医刷卡流程、各级医保局的工作职责、异地医疗费用监管制度、统一清算制度等，从制度和机制上保证异地就医结算的落实。

3.建立异地就医转诊转院审核及备案制度。各级医保经办机构每月定期到转出医院调查核实，及时为异地就医人员办理登记备案手续，并实时上传至上级异地就医结算平台。

4.建立异地就医协查机制。异地就医医疗服务实行就医地管理，就医地经办机构要将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理内容，与异地就医的就诊医院和就医地医保经办机构沟通联系，开展实地调查核实。

5.加强风险防范，健全医保基金财务会计制度。医保经办机构要落实内控制度，推进逐级授权、逐级审查和分段分管专人负责制。

（作者单位：宜春市审计局）