盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸对慢性阻塞性肺病患者血清胸腺基质淋巴生成素和嗜酸粒细胞阳离子蛋白的影响

张海涛，张映铭，王彩英，方申存，许 斌，刘 丹

·临床医学·

·论著·

盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸对慢性阻塞性肺病患者血清胸腺基质淋巴生成素和嗜酸粒细胞阳离子蛋白的影响

张海涛，张映铭，王彩英，方申存，许 斌，刘 丹

目的考察盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸治疗慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)前后对血清中胸腺基质淋巴生成素(thymic stromal lymphopoietin, TSLP)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophilic cationic protein, ECP)水平的影响。方法收集2013年10月至2016年10月在南京大学医学院附属南京胸科医院收治且确诊的COPD急性发作期患者106例，经医院伦理委员会批准，并经患者签署知情同意书后，将全部患者随机分为2个组:对照组(51例)和观察组(55例)，另外选择同期50例健康体检者为健康对照组。结果治疗前，对照组和观察组患者的1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)占预计值比例较低(P<0.05)，TSLP 和ECP水平较高(P<0.05)；治疗后，FEV1占预计值百分增高(P<0.05)，TSLP 和ECP水平减少(P<0.05)。与对照组比，观察组的FEV1占预计值百分比明显增高(P<0.05)，TSLP 和ECP水平明显减少(P<0.05)。2组在治疗过程中未发生明显的不良反应。与对照组比，观察组的总有效例数较多(P<0.05)。结论盐酸氨溴索联用N-乙酰半胱氨酸治疗慢性COPD安全有效，可间接降低血清TSLP和ECP水平。

盐酸氨溴索；N-乙酰半胱氨酸；慢性COPD；胸腺基质淋巴生成素；嗜酸粒细胞阳离子蛋白

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常见的呼吸系统疾病，发病多见于50岁以上中老年人。临床发病缓慢，病程较长，表现为咳嗽、咳痰，部分患者伴气短或喘息，发病早期症状较轻，反复咳嗽则造成阻塞性肺气肿，严重可发生肺源性心脏病或肺动脉高压，丧失劳动能力和自理能力，直到死亡。虽然COPD的发病原因尚不明确，但可能与吸烟和空气污染源可对气管和支气管黏膜造成慢性非特异性炎症有关[1-3]。临床治疗常采用盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸进行治疗，效果较好。研究表明血清中胸腺基质淋巴生成素(thymic stromal lymphopoietin, TSLP)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophilic cationic protein, ECP)水平与气道炎症相关[4-5]，盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸对血清TSLP和ECP的影响较少人研究，两者联合应用的原理与血清TSLP和ECP是否相关，本课题就此展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年10月至2016年10月在我院收治且确诊的COPD急性发作期患者106例，随机分为2组，对照组(51例)和观察组(55例)，另外选择同期50例健康体检者为健康对照组，所有受试者均签署知情同意书，3组的年龄、吸烟、喝酒、男:女及体质量指数等一般临床信息差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本课题已获得院内伦理委员会批准。

表1 各组一般临床信息比较

1.2 排除标准

1周内使用过糖皮质激素者；存在重度高血压、肾病、糖尿病、出血性疾病或恶性肿瘤史者；严重骨质疏松或消化性溃疡者；活动性肺结核者；伴有盐酸氨溴索和/或N-乙酰半胱氨酸过敏者；资料不全。

1.3 治疗

对照组在常规治疗如消炎、平喘、解痉、止咳和祛痰基础上给予盐酸氨溴索(常州四药制药有限公司，国药准字：H20000660，规格：30 mg/片) 60 mg/次，3次/d，观察组在对照组基础上给予N-乙酰半胱氨酸(海南赞邦制药有限公司，国药准字：H20080326，规格：600 mg/片)600 mg/次，2次/d，2组的疗程均为6个月。

1.4 指标检测

1.4.1 血清和呼吸指标 收集所有受试者治疗前和治疗6个月的空腹外周血，离心得血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清的TSLP和ECP(试剂盒均由瑞典Kapi pharmacia 公司提供)。检测治疗前后的1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)占预计值比例(%)。

1.4.2 疗效评价 评价所有患者治疗6个月的疗效。疗效分为显效、有效和无效。显效：咳嗽、气喘和咳痰等主要临床症状消失，听诊和影像学显示明显好转；有效：主要临床症状减少，两肺的呼吸音粗或啰音减弱，影像学显示部分好转；无效：主要临床症状未改变，两肺的啰音仍存在，影像学显示未见好转。总有效(率)=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

将所有数据输入SPSS 15.0软件包中，年龄、体质量指数、TSLP 和ECP等计量资料采用均数±方差(x±s)表示，并采用单因素方差分析，存在统计学差异，再用LSD法两两比较；性别比、吸烟和喝酒等计数资料采用例数表示并采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后TSLP和ECP的比较

治疗前，对照组和观察组患者的FEV1占预计值比例较低(P<0.05)，TSLP 和ECP水平较高(P<0.05)；治疗后，FEV1占预计值百分增高(P<0.05)，TSLP和ECP水平减少(P<0.05)，与对照组组比，观察组的FEV1占预计值百分明显增高(P<0.05)，TSLP和ECP水平明显减少(P<0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后TSLP 和ECP比较

注：与健康组治疗前比较aP<0.05；与同组治疗前比较bP<0.05；与对照组治疗后比较cP<0.05。TSLP：胸腺基质淋巴生成素，ECP：嗜酸粒细胞阳离子蛋白，FEV1：1秒用力呼气容积

2.3 对照组和观察组的不良反应和治疗效果比较 对照组和观察组在治疗过程中未发生心血管、消化道等明显的不良反应。对照组显效、有效、无效和总有效例分别为36、6、9和42例，观察组分别为47、5、3和52例，2组的显效和有效例数相当，与对照组比，观察组的总有效例数较多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 对照组和观察组的治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

盐酸氨溴索是临床常用的祛痰药，可直接作用于支气管腺体，促进载液分泌细胞的溶酶体酶释放，溶解呼吸道内部的分泌物，还可促进鼻纤毛的活动，排出呼吸道内载液和痰液，进一步可刺激呼吸道II型肺泡上皮细胞合成和分泌表面活性物质，改善气道阻塞，促进呼吸，改善临床症状，保护肺功能[6-9]。N-乙酰半胱氨酸作为粘液溶解剂，其粘液溶解的机理在于化学结构所含的巯基(-SH)可断裂多肽链的双硫键(-S-S-)，降低痰液的粘度，痰液容易从消化道排出，适用于白痰和脓性痰，对于大量粘痰阻塞引起呼吸困难和咯痰困难均有较好的疗效，基于N-乙酰半胱氨酸的药理特性，有研究者认为通过鼻腔给药更为理想[10-11]。较盐酸氨溴索单用，氨溴索与N-乙酰半胱氨酸联用的有效率明显增高，本课题结果与文献结果一致[12-13]。但N-乙酰半胱氨酸对于治疗慢性支气管炎的效果仍有争议，如Ernsts等研究表明N-乙酰半胱氨酸不能减少患者住院率，Sedat等[14]认为N-乙酰半胱氨酸在慢性阻塞性肺病的治疗中无明显的抗氧化作用，多中心研究结果提示N-乙酰半胱氨酸与安慰剂组患者的肺功能指标均明显降低。存在上述争议的原因之一可能与N-乙酰半胱氨酸的给药剂量不足相关，大量文献显示[15-17]，N-乙酰半胱氨酸的日给药量≤600 mg，部分厂家的说明书也给出600 mg/d的给药量，但体内外研究显示只有每日剂量超过1 200 mg才能发挥N-乙酰半胱氨酸的抗氧化和抗炎作用，降低COPD的气体陷闭，一项长达1年的临床研究显示600 mg/次，2次/d可显著降低COPD急性发作的气道功能。另外，乙酰半胱氨酸治疗COPD的疗效发挥与治疗时间相关，文献报道[16]，1 200 mg/d的乙酰半胱氨酸需持续服药4个月以上才能显效，而低于1 200 mg/d，则需要观察更长时间方可达到治疗作用，本课题设定观察6个月2组疗效，结果显示给予盐酸氨溴索联用N-乙酰半胱氨酸组的总有效例数较多，因COPD还存在反复发作的可能，是否有必要延长给药时间，还需要更多数据支持。TSLP的本质是上皮细胞分泌的类白细胞介素-7(IL-7)细胞因子，参与过敏性炎症的发生发展的病变过程。TSLP可促进Th2细胞表达，破坏Th2和Th1平衡，诱发过敏性炎症，如哮喘，激活树状窄细胞(DC) ，促进Th2细胞微环境形成，诱导Th2细胞因子分泌，如IL-4和IL-13，对Th1细胞无明显影响。研究数据显示当转基因小鼠肺部特异性高表达TSLP时，气道炎症可自发产生，除了血清IL-4和IL-13上调，肺部病理也显示CD4+淋巴细胞大量浸润，黏膜下纤维化和杯状细胞增生。哮喘患者气道上皮活检也显示TSLP较正常对照组增高，造成血清TSLP升高，TSLP升高与Th2细胞趋化因子表达相关[18-19]。ECP是嗜酸性粒细胞激活并释放的核糖核酸酶，属于毒性蛋白的一种，通过收缩支气管平滑肌，引发气道高反应，增加微血管炎症渗出，诱导肥大细胞释放组胺，促进黏膜水肿和诱使血小板聚集[20]，综上可见TSLP和ECP参与了COPD的发生发展过程，可作为评估气道炎症程度、发展变化和疗效评估的重要指标。

本课题结果显示，盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸可显著改善COPD血清TSLP和ECP水平，盐酸氨溴索和N-乙酰半胱氨酸对血清TSLP和ECP的水平可起到间接的干预作用：(1) 氨溴索可通过阻滞黏膜细胞上的Na+通道达到抗炎症和抗氧化作用。(2)张瑞[21]研究显示氨溴索可降低吸烟造成的大鼠气道上皮细胞核转录因子(NF-κB)和淋巴细胞功能相关抗原-1(ICAM-1)的表达，NF-κB和ICAM-1表达升高与大鼠肺功能降低同时发生，Bay 11-7082作为NF-κB抑制剂可降低Poly I:C诱导的16HBE TSLP基因表达，可见抑制NF-κB通路有助于抑制TSLP水平[21-22]。子宫腺肌病患者异位内膜腺上皮细胞和间质细胞中TSLP和NF-κB的表达呈正相关[23]，ICAM-1与ECP相互影响而呈正相关关系[24-25]。(3)N-乙酰半胱氨酸可直接或间接途径抗氧化：N-乙酰半胱氨酸结构的巯基直接与活性氧的亲电子基团作用产生的中间产物可直接清除氧化物；N-乙酰半胱氨酸进入体内，迅速去除乙酰基，形成半胱氨酸，以还原性谷胱甘肽(GSH)的前体身份补充细胞内的GSH，加强GSH的抗氧化性，GSH抗氧化性增强，ECP水平降低[26]。对于盐酸氨溴索联合N-乙酰半胱氨酸联用还需强调一点的是，两者联用在不同COPD类型的反馈不同，重度COPD受益较轻中度显著，因此对于纳入的COPD患者可根据严重程度大致评估受益。

综上所述，盐酸氨溴索和N-乙酰半胱氨酸治疗COPD安全有效，两者联合应用可间接降低血清TSLP和ECP水平。

[1] 黄勇慧. 老年慢性支气管哮喘的临床分析[J]. 吉林医学, 2012, 33(28): 6105-6106. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2012.28.032.

[2] 刘静华. 84例老年慢性支气管哮喘的临床分析[J]. 吉林医学, 2013, 34(9): 1728. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2013.09.108.

[3] 向建军. 中医辨证治疗慢性支气管的临床分析[J]. 中外医疗, 2013, 32(26): 127-128. DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2013.26.077.

[4] 汪毅.气道Orai1通道干预对小鼠实验性变应性鼻炎的影响[D].复旦大学,2012.

[5] 中华医学会、中华医学会呼吸病学分会.中华医学会呼吸病学年会-2011(第十二次全国呼吸病学学术会议)论文汇编[C].中华医学会、中华医学会呼吸病学分会,2011:1.

[6] Kanie S, Yokohira M, Yamakawa K, et al. Suppressive effects of the expectorant drug ambroxol hydrochloride on quartz-induced lung inflammation in F344 rats[J]. J Toxicol Pathol, 2017, 30(2): 153-159. DOI:10.1293/tox.2016-0050.

[7] Huang J, Xu J, Tian L, et al. A thioredoxin reductase and/or thioredoxin system-based mechanism for antioxidant effects of ambroxol[J]. Biochimie, 2014, 97: 92-103. DOI:10.1016/j.biochi.2013.09.024.

[8] Cataldi M, Sblendorio V, Leo A, et al. Biofilm-dependent airway infections: a role for ambroxol[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2014, 28(2): 98-108. DOI:10.1016/j.pupt.2013.11.002.

[9] Lu D, Ma J, Yang X. Salmeterol combined with fluticasone propionate improved COPD in patients during stable stage[J].Int J Clin Exp Med,2014 ,7(9):2907-2911.

[10] 王龙，王丽娜，张立明，等. N -乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗婴幼儿支气管肺炎的疗效分析[J]. 中国全科医学, 2015, 18(3): 335-338. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.28.

[11] 吴玉华，万乐乐. N-乙酰半胱氨酸治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化疗效探讨[J]. 江西医药, 2014, 49(6): 485-487. DOI:10.3969/j.issn.1006-2238.2014.06.005.

[12] 杨妍，房宇. N-乙酰半胱氨酸联合氨溴索对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者氧化应激的影响[J]. 实用老年医学, 2016, 30(5): 406-408.

[13] 孙科远，李聪，吴晗，等. N-乙酰半胱氨酸对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清氧化物质水平的影响研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2016, 24(1): 141-143.

[14] 于美玲. 大剂量N-乙酰半胱氨酸对治疗中、重度慢性阻塞性肺疾病有效性的研究[D]. 大连医科大学, 2012.

[15] Pirabbasi E, Shahar S, Manaf ZA, et al. Efficacy of Ascorbic Acid (Vitamin C) and/N-Acetylcysteine (NAC) Supplementation on Nutritional and Antioxidant Status of Male Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Patients[J]. J Nutr Sci Vitaminol, 2016, 62(1): 54-61. DOI:10.3177/jnsv.62.54.

[16] Sanguinetti CM. N-acetylcysteine in COPD: why, how, and when[J]. Multidiscip Respir Med, 2015, 11(1): 8. DOI:10.1186/s40248-016-0039-2.

[17] Zheng JP, Zhong NS. N-acetylcysteine for COPD: the evidence remains inconclusive--authors' reply[J]. Lancet Respir Med, 2014, 2(4): e3-e4. DOI:10.1016/S2213-2600(14)70014-1.

[18] 王化风，伦立民，边立忠.血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、IgE和外周血嗜酸粒细胞与儿童支气管哮喘关系的研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(23)：10492-10495.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.23.026.

[19] 孟玲，陈冉，武伟华，等. 哮喘患者治疗前后气道上皮TSLP表达及炎性因子的相关研究[J]. 医药论坛杂志, 2014, 35(4): 12-13.

[20] 王化凤. 血清GCP、IgE和外周血嗜酸性粒细胞与儿童支气管哮喘关系的研究[D]. 青岛大学, 2014.

[21] 张瑞. 氨溴索及伐尼克兰对吸烟诱导的慢性支气管炎大鼠IκBα和TGF-β1表达的影响[D]. 华中科技大学, 2011. 10.7666/d.d190235.

[22] 刘来昱. 过氧化物酶增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)对哮喘气道上皮细胞TSLP表达的作用研究[D]. 南方医科大学, 2010.

[23] 刘瑛. TSLP和NF-κB在子宫腺肌病子宫内膜细胞中的表达及意义[D]. 山西医科大学, 2014.

[24] 辛精卫. 嗜酸性粒细胞活化与ICAM-1表达在鼻息肉组织重塑中的意义[D]. 吉林大学, 2009.

[25] 梁希军.支气管哮喘患者血清IL及ECP、ICAM-1、VCAM-1水平测定及分析[J].山东医药,2011,55(51):61-62.

[26] 翁晓静. 银杏叶总黄酮对小鼠哮喘模型治疗作用及其抗炎机制研究[D]. 扬州大学, 2007. 10.7666/d.y1261273.

Effects of ambroxol hydrochloride combined with N-acetylcysteine on serum thymic stromal lymphopoietin and eosinophilic cationic protein in the patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZhangHaitao,ZhangYingming,WangCaiying,FangShencun,XuBin,LiuDan

(NinthWardofRespiratoryMedicine,NanjingChestHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofSoutheastUniversity，Nanjing210029,China)

ObjectiveTo investigate the effects of ambroxol hydrochloride combined with N-acetylcysteine on serum thymic stromal lymphopoietin (TSLP) and eosinophilic cationic protein (ECP) in the treatment of the patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsOne hundred and six patients who were diagnosed as COPD in acute stage and treated in the hospital from October 2013 to October 2016 were recruited as study subjects. The patients were randomly divided into 2 groups: the control group (n=51) and the observation group (n=55), and another 50 health examinees were selected as the healthy control group.ResultsBefore treatment, forced expiratory volume in one second (FEV1)in the patients of the 2 chronic bronchitis groups accounted for a low proportion of the predicted value (P<0.05), and the levels of TSLP and ECP were relatively high (P<0.05). After treatment, FEV1 level increased (P<0.05), while the levels of TSLP and ECP decreased (P<0.05). As compared with that of the control group, FEV1 level increased, but TSLP and ECP levels decreased significantly in the observation group(P<0.05). In course of treatment, no obvious adverse reactions were observed in the patients of the 2 groups. Total number of effective cases in the observation group was greater than that of the control group (P<0.05).ConclusionAmbroxol hydrochloride combined with N- acetylcysteine was safe and effective in the treatment of COPD, the mechanism of which might be associated with the indirect decrease of serum TSLP and ECP.

Ambroxol hydrochloride; N- acetylcysteine; Chronic obstructive pulmonary disease; Thymic stromal lymphopoietin; Eosinophilic cationic protein

R725.6

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.013

南京市卫生局医学科技发展重点项目(ZKX12036)

210029 江苏 南京，南京大学医学院附属南京胸科医院九病区东

张映铭，电子信箱：17680734@qq.com

2017-09-09)

(本文编辑：林永丽)