经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性危重胆囊炎的短期疗效及对患者免疫功能的影响

李永贵

(海西州人民医院普外科，青海 海西 817099)

经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性危重胆囊炎的短期疗效及对患者免疫功能的影响

李永贵

(海西州人民医院普外科，青海 海西 817099)

目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性危重胆囊炎的短期疗效及对患者免疫功能的影响。方法回顾性分析2014年8月至2016年8月该院接收的95例急性危重胆囊炎患者的临床资料，其中接受LC治疗的对照组患者52例，接受PTGBD联合LC的观察组43例，比较两组短期疗效指标、免疫功能指标和免疫球蛋白指标。结果观察组术中出血量、术后腹腔引流时间、术后经口进食时间显著优于对照组(均P<0.05)；术后1、8 d两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性无统计学差异(P>0.05)；术后1、8 d两组免疫球蛋白水平比较无统计学意义(P>0.05)。结论PTGBD联合LC治疗急性危重胆囊炎短期疗效好，对患者免疫功能影响较小。

经皮经肝胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术；免疫功能

急性胆囊炎(AC)主要以急性结石性胆囊炎为主，多发于老年群体，主要治疗手段为早期手术和腹腔镜胆囊切除术(LC)〔1〕。对急性危重胆囊炎患者实施胆囊炎切除术死亡率高，如何降低死亡率、提升疗效是目前研究的重点〔2〕。LC是治疗非急性胆囊炎的基本手术〔3〕，但对于急性危重胆囊炎患者疗效存在争议。经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)自1990年起已在我国逐渐应用于临床〔4〕，辅助LC治疗急性危重胆囊炎患者并获得一定疗效。但PTGBD联合LC治疗的疗效是否优于LC目前没有统一认识〔5〕。本文旨在探讨PTGBD联合LC对急性危重胆囊炎患者短期疗效和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年8月至2016年8月青海西州人民医院接收的95例急性危重胆囊炎患者的临床资料，依据治疗方式的不同分为对照组52例和观察组43例。对照组男27例，女25例；平均年龄(71.2±4.3)岁；合并有心血管疾病20例，糖尿病14例。观察组男22例，女21例；平均年龄(71.7±4.1)岁；合并心血管疾病16例，糖尿病12例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)白细胞计数>10×109/L；(2)影像学提示胆囊明显增大，胆囊壁增厚达3 mm以上；(3)体温超过38℃；(4)墨菲征阳性且伴随右上腹疼痛。排除标准：(1)合并胆总管结石患者；(2)不符合胆囊炎明显增大标准；(3)有免疫疾病或精神疾病。

1.2方法 对照组采用LC治疗，患者予以全身麻醉，起效后在常规穿刺点放置套管，进腹后观察，将胆囊管、胆囊动脉与胆囊壁粘连组织分离，然后切除胆囊，切除时采用顺逆结合的方法，手术后将腹腔引流管按常规放置。观察组采用PTGBD联合LC治疗。患者采取平卧位，利用超声检查确定胆囊床与肝脏接触位置作为穿刺点，经皮经过肝进入胆囊，拔出针芯并将抽取的胆汁送细菌培养。在外支撑针芯向前推送7 cm左右位置后拔出针芯，卡扣锁紧，在皮肤上固定引流管，联通三通阀，并连接无菌袋，在引流不畅时允许采用甲硝唑溶液冲洗。引流后24～72 h内进行LC，LC与对照组方法相同。

1.3观察指标

1.3.1短期疗效指标 观察两组LC手术时间，术中出血量，术后腹腔引流时间，术后经口进食时间(肛门排气时间)，术后住院天数等指标。

1.3.2细胞免疫功能 采集患者术前1 d和术后1、8 d空腹静脉血，采外周血分离单个核细胞利用间接免疫荧光法检测全血T细胞亚群。

1.3.3免疫球蛋白(Ig)水平 采用免疫速率散射比浊法检测血清IgA、IgG、IgM水平。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组短期疗效比较 两组手术时间、术后住院天数无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量、术后腹腔引流时间、术后经口进食时间显著优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组短期疗效比较

2.2两组免疫功能比较 术后第1天，两组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性均显著低于手术前(P<0.05)。术后第8天两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性均恢复至(或接近)手术前水平，两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组Ig水平比较 手术前，两组Ig水平无统计学差异(P>0.05)。术后1 d，两组均显著低于手术前(P<0.05)，但两组间无统计学差异(P>0.05)。术后8 d两组恢复至术前水平，且两组间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组细胞免疫功能指标比较

与术前比较：1)P<0.05，下表同

表3 两组Ig水平比较

3 讨 论

近年AC患者明显增加，同时部分患者合并有高龄、糖尿病等危险因素，在显著增加手术难度的同时提高了并发症发病率〔6〕。急性危重胆囊炎患者采用保守治疗效果欠佳，手术干预是目前普遍认可的方式。费洪江等〔7〕认为在AC发病48 h内进行LC治疗安全性高，效果好。目前研究表明常规性开腹切除术治疗对胆囊炎患者效果显著〔8〕。但由于老年患者身体功能和器官功能呈下降状态，免疫功能较弱，采用开腹手术会造成较大损伤。LC治疗良性胆囊炎较传统手术有突出优势，但对于急性重症胆囊炎的治疗还有待进一步开发。

上世纪80年代开始，PTGBD已在欧美发达国家使用〔9〕，其联合LC治疗急性危重胆囊炎患者效果显著。在我国也逐渐开始普及〔10〕。使用PTGBD引流后，患者腹痛及感染会有一定改善〔11〕，待腹痛得到控制后再行LC，本文选择的时间间隔为24～72 h。若时间过长，患者胆囊穿刺后长时间带管容易产生胆囊萎缩，局部网膜包裹等问题，增加LC手术难度。

本研究结果表明，两组手术时间和术后住院时间无显著差异，观察组术中出血量、术后腹腔引流时间、术后经口进食时间等指标显著优于对照组。考虑原因可能是对照组胆囊充血水肿较为严重；术中出血量多，观察组经PTGBD引流后炎症消退，手术难度降低，出血量减少。腹腔引流时间和术后经口进食时间是术后恢复的重要标志。腹腔引流时间短说明炎症消退快，渗出少；经口进食时间早说明机体功能恢复迅速。短期疗效说明PTGBD联合LC疗效显著〔12〕。

在机体正常状态下，Ig在血清中浓度相对不变，当机体受到创伤时，血清Ig浓度相对降低，同时外科手术易引起Ig消耗过度，造成免疫功能紊乱〔13,14〕。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标能够反映患者机体免疫状态变化，本研究结果说明两种手术方式均影响患者免疫功能，且PTGBD联合LC没有加重对免疫功能的影响，与单独使用LC相似〔15〕。本研究结果表明，PTGBD联合LC对急性危重胆囊炎患者短期疗效好，优于单独LC术，且对免疫功能影响较小。

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R575.6+1

A

1005-9202(2017)23-5898-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.069

李永贵(1979-)，男，主治医师，主要从事肝胆胰外科研究。

〔2017-06-10修回〕

(编辑 滕欣航)