持续雾化吸入在神经创伤重症气管切开患者中的效果观察

2017-12-22陶云娜徐小梅沈朦韩倩薛珊许丹疏龙飞

浙江医学 2017年23期

陶云娜徐小梅沈朦韩倩薛珊许丹疏龙飞

●护理园地

陶云娜徐小梅沈朦韩倩薛珊许丹疏龙飞

目的观察持续雾化吸入在神经创伤重症气管切开患者中的临床效果。方法选择NICU收治的56例神经创伤重症气管切开患者，其中持续雾化吸入（观察组）27例，传统雾化吸入（4次/d，对照组）29例；比较两组患者雾化1、2、4周的痰液黏稠度、肺部炎症及肺不张体积、住院时间及住院费用等情况。结果与对照组比较，观察组雾化1、2、4周的痰液黏稠度均明显改善，肺部炎症及肺不张体积百分比、住院时间及住院费用均明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论持续雾化吸入用于神经创伤重症气管切开患者，能有效降低痰液黏稠度，加快肺部痰液的排出，减轻肺部炎症及肺不张，减少住院时间及住院费用。

雾化吸入痰液神经重症气管切开

气管切开是用于神经创伤重症患者解决气道梗阻、改善通气的重要方法。但是气管切开后，患者上呼吸道就会失去对吸入气体加温、加湿和过滤的作用，从而导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，易形成痰栓并再次梗阻气道；此外，患者的呼吸系统防御功能也会降低，使得肺部感染率升高[1]。因此，气道湿化十分重要。雾化吸入就是将药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入下呼吸道，从而达到湿化气道目的[2-3]。持续雾化吸入能使细小的支气管和肺泡得到有效湿化，有利于不张肺痰液的排出[4]。本文观察持续雾化吸入用于神经创伤重症气管切开患者的疗效，并与传统雾化吸入方法进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2015年1至12月本院NICU收治的56例神经创伤重症气管切开患者，其中男36例，女20例；脑挫裂伤23例，颅内血肿12例，弥漫性轴索损伤11例，多发伤10例。纳入标准：气管切开患者；痰液黏稠且不易吸出；血性痰栓；意识障碍；临床肺部感染评分（CPIS）≥6分；肺部误吸严重。排除标准：肺部器质性病变；哮喘症状；肺水肿；痰液稀薄。其中给予持续雾化吸入（观察组）27例，给予传统雾化吸入（对照组）29例；两组患者在性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、颅脑损伤类别等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法由护士长和责任组长共同组成决策层，负责方案的决策；召集责任护士和责任医师，组成2个护理小组；由护理组长查阅相关资料，提交决策层审阅后，拟定方案；对2个护理小组的护士开展持续雾化吸入操作、痰液黏稠度分级、低负压吸痰、胸部物理治疗的培训与考核；考核达标的护士在决策层的指导下进行雾化、吸痰等操作。

1.2.1 雾化方法（1）持续雾化吸入：结合临床气管切开护理常规，参考相关文献资料。常规使用布地奈德、糜蛋白酶、0.9%氯化钠溶液作为雾化剂进行雾化吸入；根据临床痰液性状结果，随时调整持续雾化吸入的频次。当患者生命体征不平稳或湿化过度、痰液性状稀薄呈水样或泡沫样、痰液从气管切开口不断喷出、每次有效吸痰间隔时间＜30min、患者呼吸急促且可闻及双肺湿啰音时，应暂停持续雾化吸入。护理期间每2周进行相关问题讨论，进一步完善方案。（2）传统雾化吸入：采用传统的雾化吸入方式，即4次/d；雾化剂与观察组相同。护理期间，护士对气道内痰液的性状及时进行判断。

1.2.2 气道分级管理方法护士每24h根据气道分级评分表中咳嗽反射、痰液黏稠度、痰液量等进行气道管理级别动态评估。气道分级总分15分；评分越高则表示病情越重[5]。11～15分为A级（高度重视），采取以下管理：2h翻身1次、2h叩击1次、2h震颤1次、2h体位引流1次、2h膨肺吸痰1次；7～10分为B级（重视），采取以下管理：2h翻身1次、4h叩击1次、4h震颤1次、4h体位引流1次、4h膨肺吸痰1次；4～6分为C级（关注），采取以下管理：2h翻身1次、6h叩击1次、6h震颤1次、6h体位引流1次、6h膨肺吸痰1次；1～3分为D级（普通），采取以下管理：2h翻身1次、8h叩击1次、8h震颤1次、8h体位引流1次、8h膨肺吸痰1次[6]。

1.3 评价指标在雾化1、2、4周时评估患者肺部痰液的黏稠度，并通过CT检查结果计算肺部炎症及肺不张体积；比较两组患者住院时间及住院费用等。

1.3.1 痰液黏稠度通过吸痰管玻璃接头处痰液的性状以及在玻璃管内壁的附着情况进行评估。稀痰（Ⅰ度）：痰液呈米汤液体或白色泡沫状，易咳出，在吸痰护理中使用的吸痰管玻璃接头处无痰液滞留；中度粘痰（Ⅱ度）：痰液较黏稠，呈白色或黄白色黏稠，用力才能咳出，在吸痰护理中使用的吸痰管玻璃接头处有少量的痰液

滞留；重度粘痰（Ⅲ度）：痰液明显黏稠，呈黄色，有时伴有血丝或血痰，难以咳出，在吸痰护理中使用的吸痰管玻璃接头处有大量的痰液滞留。

1.3.2 肺部炎症及肺不张体积百分比通过CT动态观察肺部并计算出肺部片状炎症及肺不张区域的体积，用以下公式来计算：最大高密度层面的面积再乘以厚度再除以2，累计不同区域的体积相加即为肺部炎症及肺不张体积。将术后3d肺部炎症及肺不张体积设为基数，雾化吸入治疗1、2、4周肺部炎症及肺不张体积除以术后3d体积的比值，即肺部炎症及肺不张体积百分比。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0统计软件。计量资料表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痰液黏稠度、肺部炎症及肺不张体积的比较观察组在雾化1、2、4周痰液的黏稠度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。观察组在雾化1、2、4周时肺部炎症及肺不张体积分别为1%、（0.936±0.026）%、（0.817±0.013）%、（0.539±0.023）%，较对照组的（1.052±0.033）%、（0.873±0.012）%、（0.610±0.203）%均明显减少，差异均有统计学意义（t=2.710、3.206、2.101，均P＜0.05）。

表2 两组患者在雾化1、2、4周时的痰液黏稠度的比较[例（%）]

2.2 两组患者住院时间及住院费用的比较观察组平均住院时间为（38.07±6.33）d，较对照组的（42.21±7.31）d明显减少，差异有统计学意义（t=2.254，P＜0.05）；平均住院费用为（10.77±1.97）万元，亦较对照组的（12.26±3.04）万元明显减少，差异有统计学意义（t=2.170，P＜0.05）。

3 讨论

神经创伤重症气管切开患者住院时间长，很多患者存在坠积性肺炎，当痰液黏稠沉积于肺底时易形成肺不张；因此，如何有效排出痰液，减轻肺部炎症及肺不张程度是关键。本研究采用持续雾化吸入方法护理神经创伤重症气管切开患者，并与传统雾化吸入方法进行比较，结果发现持续雾化吸入能使气道达到较为理想的湿化状态，使痰液变稀薄且易于吸出，可明显减轻肺部炎症及肺不张程度。神经创伤重症患者气管切开后，由于气道的开放加上脱水，易导致痰液黏稠、难以吸出，若护理不当会加重肺部感染[4]。笔者在临床护理实践中发现持续痰液稀薄可以使痰液吸出，动态观察发现能有效降低肺内炎症及肺不张体积，减少痰痂形成；此外，还有利于肺内血氧交换，减少肺部细菌感染对机体的消耗，加快恢复，明显减少住院时间及住院费用。

如何使雾化吸入后痰液排出效果达到最佳，研究小组进行了探索。（1）通过培训改进吸痰方法，改变吸痰的深度和负压的释放，即吸痰管插入深度为气管插管或气管套管长度再延长1cm。（2）改进吸痰法，即吸痰管进入气管导管前打开负压，边吸痰边进管，吸引完毕后再负压退管，这样可以降低气道黏膜的损伤[7]。（3）胸部物理治疗采用规范的护理程序，通过对患者胸肺情况评估-雾化吸入-叩拍-振肺-咳嗽运动-体位引流-吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气[8]。（4）嘱患侧卧位（痰鸣音较重侧向上）进行叩拍，叩击频率为200次/min[9]。在叩诊前先听诊，在啰音较强的部位加长叩拍时间和力度，这样有利于痰液的排出。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-609

214044无锡，中国人民解放军第一〇一医院神经外科

陶云娜，E-mail：1308404797@qq.com