声门新生物堵塞致紧急气道抢救1例体会与反思

2017-12-22曹寅

浙江医学 2017年23期

曹寅

曹寅

患者男，48岁。因“声门新生物2年、声音嘶哑加重2个月”入院，见图1。术前访视考虑到声门新生物较大，可能无法插管，建议保留自主呼吸，在表面麻醉辅助镇静、镇痛的条件下尝试气管插管，若无法插管则放弃麻醉，患者及家属表示同意并签字。次日入手术室后常规监护，给予吸纯氧20min后，利多卡因喉部表面麻醉、瑞芬太尼15μg/（kg·min）、依托咪酯20mg静脉注射。但此时患者呼吸突然消失，托起下颌面罩加压给氧无法通气。增加APL阀压力至75，仍然无法通气，腹部逐渐膨胀。在6min时间内脉搏氧饱和度逐渐低至无法测量，行环甲膜穿刺通气、胸外按压、并准备电除颤仪。经过1min胸外按压与环甲膜高频通气，氧饱和度逐渐增至60%。此时发现面罩通气突然压力降低，停止胸外按压、听诊双肺呼吸音清，闭合环甲膜穿刺待脉搏氧饱和度增加至90%时拔出穿刺针。继续面罩通气，2min后患者自主呼吸恢复，5min后患者睁眼，能回答简单问题并完成指令动作。再次与患者及家属交代病情，共同决定放弃麻醉、转诊上级医院。

讨论该患者术前会诊决定表面麻醉插管已经很妥帖，且有3位上级医师指导，麻醉前吸纯氧20min给抢救预留了较大的余地，但是在表面麻醉的基础上给予瑞芬太尼与依托咪酯可能不妥。虽然辅助镇静、镇痛的目的是为了减少患者的不适，但瑞芬太尼会导致肌肉强直[2]，复合20mg依托咪酯足以导致患者自主呼吸消失。与此同时，较浅的麻醉深度可能诱发喉痉挛[3]，本来新生物的直径小于声门，但喉痉挛后，新生物正好可以堵住声门，导致气道梗阻，面罩通气无法提供有效供氧。抢救中胸外按压可以把胸腔内的残气排出，利用气流冲开堵住声门的新生物，重新恢复通气，在喉痉挛的抢救中有较好的效果[4]。环甲膜穿刺通气虽然通气量不足，但可以维持最低的大脑氧供，防止出现大脑损害，应用于紧急气道的处理已经有较成熟的经验可以借鉴[6]。

图1 新生物大小约10mm×8mm

反思该患者的术前访视、术中处理与术后访视，若直接采用气管切开后全身麻醉可能是最安全的方法，但患者本人及家属均无法接受。既往已经有咽部手术出现未预料的紧急气道的报道[7]，为保证患者的安全，采取表面麻醉应该也是相对较为安全的方法，但存在两种问题，一是插管成功，但新生物可能被挤破，新生物的一部分随气管导管进入气管或低级支气管，若术后病理证实为恶性病变，后果不堪设想；另一方面若插管失败，但新生物被挤破后出血，在不能进行外科手术的情况下，止血也是较为棘手的问题。关于这两种可能性术前已经有考虑到，预备采用6#气管导管，可视喉镜下若预计不能成功则不尝试插管。

使用镇静、镇痛药可能是导致紧急气道最主要的原因。原本从伦理角度来看，合适的镇静、镇痛是有必要的，但较浅的麻醉深度是导致喉痉挛的重要原因，在新生物较大的情况下，要考虑到喉痉挛后被新生物堵塞的风险，相对于危及生命的风险，可能需要牺牲一部分镇静、镇痛，这一点术前没有很好的考虑到。在声门被堵塞后一方面进行环甲膜穿刺通气保证最低的氧供，另一方面进行胸外按压，利用胸腔残气从内侧冲开声门可能是抢救成功的关键。

放弃麻醉后，患者及时苏醒，喉镜检查新生物与术前形态无差异，如图2。各项生命体征及意识水平均正常，证明紧急气道的处理是成功的。这应该归功于完善的术前准备以及对可能出现的紧急气道的充分认识。困难气道与紧急气道是临床极为凶险的意外事件，需要继续努力学习提高预判和处理能力。