结肠镜检查致膈疝1例报告

刘俊伟 施骅 杨上文 戴木根

结肠镜检查致膈疝1例报告

刘俊伟 施骅 杨上文 戴木根

近年来，结肠镜检查技术不断提升；但它作为一种有创检查，在诊治过程中仍可能引起严重并发症，如肠穿孔、下消化道出血、气胸和纵隔气肿等。膈疝是结肠镜检查的并发症之一，在临床上较为罕见，本院近期发生1例，现报道如下。

患者男，66岁。2016年6月6日因“食管癌术后4年，乏力1个月”入院。入院后行食管CT（图1a）、全腹部CT、及胃镜检查，均提示未见明显异常；先后2次大便隐血试验结果均为（++）；拟行结肠镜检查，进镜距肛门40cm，降结肠狭窄，内镜无法通过，检查终止。结肠镜检查结束后，患者略感腹部胀痛，可耐受，无恶心及呕吐，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。3h后腹痛症状加重，立即完善腹部立位X线片检查，提示不全性肠梗阻（图1b）；予以肥皂水灌肠、解痉等治疗，腹痛好转，略有腹胀。次日，患者略感腹胀，无明显腹痛。第2天中午，患者突感腹痛症状加重，左上腹痛明显，有压痛，无反跳痛及肌紧张，无恶心及呕吐，无发热，无胸闷气闭，无呼吸困难，血压136/76mmHg，心率84次/min，心律齐；完善腹部增强CT检查，提示左侧膈疝（结肠脾区及部分横结肠疝入）致肠梗阻（图1c）；立即予以急诊剖腹探查，见食管癌术后改变，腹腔广泛粘连，结肠、大网膜疝入左侧胸腔；行结肠减压后回纳结肠及大网膜入腹腔，见结肠及大网膜充血、水肿，无明显坏死，膈肌可见“Y”形缺口，长约6cm，腹腔有淡血性腹水约300ml，行“嵌顿性膈疝复位修补术+肠粘连松解术”。术后安返病房，恢复可。

图1 该患者住院期间影像学检查所见[a：入院时食管CT检查，提示未见明显异常；b：结肠镜检查结束3h后腹部立位X线检查，提示不全性肠梗阻；c：结肠镜检查结束2d后腹部CT检查，提示左侧膈疝（箭头所示），盆腔少量积液]

讨论膈疝是指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙，因缺损或创伤裂口进入胸腔所致。临床上分为食管裂孔疝、先天性膈疝和创伤性膈疝三大类。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，患者会出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀；心脏移位会使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。若疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。

结肠镜检查是一种诊断结肠疾病安全、有效的方法，目前广泛用于临床，其大部分并发症可以通过遵守操作规程、提高操作技术、充分清洁的肠道准备，把握严格适应证来避免。近年来，单人肠镜的各种手法和技术迅速发展，进一步减轻了受检者的痛苦，减少并发症的发生。但是，结肠镜检查的并发症虽然少见，但不可避免，有文献报道其发生率一般在0.35%以下[1]。膈疝是结肠镜检查过程中可能出现的风险[2-4]，十分罕见，诊断性结肠镜检查引起或加重的膈疝目前尚未得到充分阐明，未引起内镜医师的充分重视。本院内镜中心每年进行8 000余例结肠镜检查，而该例患者是本院发现的首例结肠镜检查所致膈疝。因此，在行结肠镜检查前，应评估各种风险因素，以避免并发症的发生[5]。该例患者既往有食管癌手术史，急诊剖腹探查见食管癌术后改变，腹腔广泛粘连。考虑该患者在结肠镜检查过程中发生膈疝的可能原因如下：食管癌术后有潜在的膈肌削弱或缺损风险，加上腹腔广泛粘连导致的肠腔狭窄，进境用力过大或过快都会引起腹内压增加，使得进镜困难而注入更多空气，这会加重膈肌薄弱或缺损处损伤，因而将腹腔内容物通过薄弱的横膈膜或先前的横膈膜缺损处进入胸腔，导致膈疝的发生。笔者查询国内外文献1995-2016年仅有7例结肠镜检查致膈疝的报道[6-11]。其中国内只有1995年报道过1例，同样有食管癌手术史，在结肠镜检查过程中镜子前端通过脾曲时致膈疝，有肠梗阻，未穿孔，急诊手术后恢复；国外共报道过6例，均为老年人，其中3例既往有腹部外伤手术史，1例同时发生肠穿孔，1例大便隐血试验阳性，1例发生呼吸窘迫。以上文献强调对于既往有严重创伤性损伤史的患者，特别是脾切除手术史的患者，除了重视结肠镜检查的并发症外，在评估这类患者时，还应当保持对术后并发症的高度怀疑。

综上所述，对于有腹部手术史、发生过交通事故、钝器伤或其他可能损伤膈肌病史的患者，内镜医师在行结肠镜检查时应给予高度重视，在内镜检查前详细询问病史，特别是有腹部外伤手术史的患者，在检查中应严密观察患者的表情反应，及时沟通以了解其感受，遇到操作困难病例要及时停止进镜，检查结束后要交代患者注意事项，若不适则及时就诊，以避免类似不良事件的发生或进一步恶化。对于存在上述危险因素且在结肠镜检查过程中出现相应临床症状的患者，应首先选择腹部X线片和CT检查来确诊膈疝，避免发生更严重的肠梗阻及坏死。总之，结肠镜检查所致的膈疝是一种罕见的并发症，后果严重，可危及生命，多数患者需要手术治疗。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-2051

323000丽水市中心医院消化内科

戴木根，E-mail：daimg2008@163.com

2016-12-06）

（本文编辑：陈丹）